27 марта 2013г. — Интервью академика А.А.Баранова «Независимой газете»

Педиатрия нуждается в специально подготовленных кадрах.

Интервью академика А.А.Баранова «Независимой газете» (27.03.2013)

Особенность детского организма в том, что у него колоссальный реабилитационный потенциал.

Академик Александр Баранов: «Проблема квалификации кадров у нас стоит чрезвычайно остро». Фото предоставлено пресс-службой Научного центра здоровья детей

В 2013 году исполняется 250 лет государственной системе охраны здоровья детей в России. 1 сентября 1763 года императрица Екатерина II издала манифест о создании Московского Императорского воспитательного дома с детским госпиталем. За 100 лет до отмены крепостного права! И даже Лужники принадлежали этому воспитательному дому – там были фермы, поставлявшие провизию для пациентов. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук – прямой наследник этого учреждения. Об основных задачах и проблемах педиатрии в России с заместителем главного редактора «НГ» Андреем ВАГАНОВЫМ беседует академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН Александр БАРАНОВ. 

– Александр Александрович, недавно в Москве прошел XVII съезд педиатров России. Он как раз был посвящен 250-летию создания государственной системы охраны здоровья детей в России. На ваш взгляд, – наиболее интересные и важные темы, которые там обсуждались? 

– Я считаю, что наиболее значимая проблема, которая рассматривалась на съезде, – медицинское педиатрическое образование. Мы провели очень значимый круглый стол. Приехали специалисты из Америки, Италии, ФРГ, Австралии и даже Новой Зеландии. Всего – около 300 иностранных ведущих ученых. Приехали, например, президент Американской педиатрической академии и генеральный секретарь Европейской педиатрической ассоциации (EPA/UNEPSA). Я, кстати, вице-президент EPA уже третий срок.  Мы поставили вопрос так: можно ли интегрировать систему нашего педиатрического образования в систему международного педиатрического образования? 

– А что значит – «интегрировать»? 

– Сблизить программы обучения. 

– Ну и как, можно? 

– Главный вопрос заключается в финансировании. Врач становится врачом в результате постдипломного образования. Ординатура за рубежом – четыре-пять лет. У нас, как правило, – два года. У нашего ординатора стипендия – 6 тысяч рублей. А ведь это, как правило, уже семейные люди. Я поинтересовался: сколько получает ординатор в Южно-Калифорнийском университете? Оказывается, 47 тысяч долларов в год. 

– По американским меркам не очень-то разгуляешься, но достойно жить можно… 

– Плюс социальный пакет, бесплатные питание и жилье. Там ординаторы в месяц 9–10 ночей дежурят в клинике. Они шутят, что деньги расходовать им некогда: «Постоянно сидим в клинике!» Ничего удивительного, что в практическом плане они на голову выше наших врачей. 

– И что можно реально сделать в такой ситуации? 

– Реально – надо изменить такую ситуацию. В соответствии с решением Министерства образования и науки РФ и правительства Российской Федерации сейчас разрабатываются так называемые технологические платформы. Мы разработали и стали участниками одной из них – это научная платформа «Педиатрия». Она была рассмотрена на выездном президиуме, здесь, у нас, в Научном центре здоровья детей. Утверждена в Министерстве здравоохранения РФ.  В этой платформе мы выделили три основных направления с учетом актуальности.  Во-первых, снижение смертности и инвалидизации детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. С 2012-го мы перешли на новые критерии живорождения, как в европейских странах: 22 недели беременности и масса новорожденного – 500 граммов. Таких детей у нас в России рождается около 5 тысяч в год. Не все они выживают, к сожалению. В живых остается около 2 тысяч. И из этих 2 тысяч процентов 50 – инвалиды. Это серьезная не только научная, но и социальная проблема. Для сравнения: выживаемость детей с очень низкой массой тела составляет в развитых странах 90–95%, а детей с экстремально низкой массой – 75–85%. В Российской Федерации выживаемость детей с массой тела менее 1000 граммов в последние годы не превышает 30–50%. 

– Стоило ли снижать планку живорождения – до 22 недель вынашивания и 500 граммов?  

– Тут нет однозначного мнения. Достаточно сказать, что этот вопрос рассматривался на протяжении восьми лет. Мы, в Научном центре здоровья детей были достаточно пессимистичны в отношении принятия таких норм – у нас не была подготовлена база для выхаживания таких детей. Но когда началось строительство перинатальных центров, ситуация начала меняться. В этих центрах были созданы условия для выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, и выживаемость там составляет до 80% и даже выше. После этого мы дали согласие присоединиться к международным критериям. Нас Всемирная организация здравоохранения постоянно упрекала, что наши показатели младенческой смертности не корректны, не корреспондируются с таковыми показателями в Европе. По 2012 году мы получили повышение младенческой смертности. Причем эксперты оценивали, что это повышение будет на 30%, но в действительности оказалось выше только на 15%. То есть система охраны материнства и детства сработала. Мы подготовились к этому переходу. 

– А какие сугубо научные вопросы возникают в связи с выхаживанием детей с экстремально низкой массой тела? 

– Здесь вопрос, конечно, и в реанимации этих детей – они требуют почти все реанимации, – и длительного выхаживания в условиях родильного дома или перинатального центра. Но, пожалуй, не менее важно то, что эти дети нуждаются в реабилитационных мероприятиях не менее чем в течение трех лет после рождения. Как раз это звено у нас, к сожалению, не отлажено. 

– Насколько я понимаю, и в СССР это было не самое сильное звено в здравоохранении… 

– Санаториев для детей до года в СССР не было никогда. Только с трех лет принимались дети в санатории. А, кроме того, все санаторное звено фактически осталось на Украине, в Прибалтике. Наш Кавказ сейчас, мягко говоря, не очень популярен среди родителей. Анапа как детский курорт перестает существовать, поскольку там почти все санатории проданы – если не ошибаюсь, осталось только два детских санатория. Вся санаторная система у нас фактически погибла. Реанимировать ее? Но мы считаем, что проще пойти по другому пути и создавать реабилитационные центры в крупных городах. Недавно мы отметили в Научном центре здоровья детей пять лет с того момента, как построили у себя такой многопрофильный реабилитационный центр. Потребность такова, что наши врачи стали работать семь дней в неделю в две смены. Огромная потребность! Создание таких центров – это, во-первых, профилактика инвалидности. А детская инвалидность, скажу я вам, это проблема, может быть, даже более важная, чем младенческая смертность. Инвалидов-детей у нас в стране 505 тысяч только официально зарегистрированных. И это, только по нашим, российским критериям отнесения детей к инвалидности. Европейские критерии более широкие. По экспертным оценкам, около 250 тысяч детей-инвалидов у нас прибавилось бы, если бы мы перешли на европейские критерии отнесения детей к инвалидам. До сих пор у нас инвалидность рассматривается как экономический фактор. А не как охрана здоровья ребенка с отклонениями в состоянии здоровья. То есть ребенок-инвалид получает пенсию, бесплатные лекарства – государство как бы откупается от этой проблемы. 

1 июня прошлого года был принят очень важный указ президента «Национальная стратегия действий в интересах детей». На 2013–2017 годы составлен план мероприятий. Создан экспертный совет, который возглавила Матвиенко Валентина Ивановна. В этом экспертном совете есть ряд рабочих групп, в том числе группа по здравоохранению, которую возглавил я. Мы уже приняли решение расширить план мероприятий по реализации этого указа, и в том числе пересмотреть критерии отнесения детей к инвалидам.

– Вы можете сказать, какие дети сейчас, по нашим критериям, считаются здоровыми, а по европейским – были бы отнесены к инвалидам? С какими заболеваниями, с какими отклонениями?  

– Я могу привести такой пример. Тяжелое заболевание суставов – ревматоидный артрит. На самом деле это – системное заболевание многих органов. Как только мы ввели ребенка в ремиссию, – а сейчас мы используем очень эффективные генно-инженерные препараты, к сожалению, они все импортные, дорогостоящие, –  его тут же с инвалидности снимают. Но ребенок остается больным все равно, так как это заболевание неизлечимое. А он уже не получает бесплатных лекарств; семья не в состоянии обеспечить ребенка этими лекарствами. Через какое-то время ребенок снова становится инвалидом. Ну, зачем это делать! 

– Каков второй пункт научной платформы «Педиатрия»? 

– Второй пункт – совершенствование ранней диагностики, лечения и реабилитации детей с редкими (орфанными) болезнями. К этой категории относят заболевания, распространенность которых не превышает 10 случаев на 100 тысяч населения. На сегодняшний день известно более 6 тысяч редких болезней, но только около 300 из них могут эффективно контролироваться соответствующими орфанными препаратами.

– В научной платформе «Педиатрия» этот пункт, посвященный орфанным заболеваниям, сфокусирован на исследовательскую часть? 

– Прежде всего – на диагностику, на неонатальный скрининг. У нас в России неонатальный скрининг проводится на пять болезней, хотя во всем мире – такой скрининг проводится на 25–40 заболеваний. Вот мы этот вопрос и ставим – расширять неонатальный скрининг с тем, чтобы вовремя выявлять эти заболевания; принимать такие меры, чтобы ребенок социально был адаптирован. Если мы его не в состоянии вылечить, то мы все-таки в состоянии довести его до нормальной адаптации в социум. Тем более что особенность детей заключается в том, что у них колоссальный реабилитационный потенциал. Взять, для примера, рассеянный склероз. У взрослого рассеянный склероз вылечить невозможно. Но мы имеем немало случаев, когда начинаем лечить с рассеянным склерозом ребенка, – к сожалению, это заболевание стало встречаться и у детей, – и достигаем ремиссии, ребенок ничем не отличается от здоровых детей. 

– Недавнее сообщение: в США вылечили грудного ребенка от СПИДа. Причем обычной химиотерапией… 

– Обычной, но начатой в первые 30 часов после рождения. Это первый случай, надо посмотреть, что будет дальше. Но, тем не менее, «поймали» ребенка вовремя. Я вам приведу другой пример. Ребенок родился с кровоизлиянием в мозг. Если тут же начинать реабилитационные мероприятия, то к году он становится совершенно здоровым! 

– И это уже можно на стадии вынашивания плода предсказать? 

– Не всегда. И здесь важно развитие неонатальной хирургии, то есть проведение операций в первые часы после рождения ребенка. Мы сейчас у себя в центре создали такое отделение неонатальной хирургии. Врожденных пороков идет еще очень много. Хотя вроде бы и первичное акушерское звено у нас обеспечено диагностическими средствами. Ультразвуковых аппаратов у нас, наверное, больше, чем во всех остальных частях света. Но, тем не менее, сказывается низкая квалификация кадров. То, о чем я говорил вначале. Повторю: проблема квалификации кадров у нас стоит чрезвычайно остро. 

– А с чем вообще связано такое резкое помолодение многих заболеваний: диабет, рассеянный склероз? 

– Я считаю, что это во многом связано с тем, что доступность диагностики стала выше. Раньше дети умирали с этими заболеваниями, но им ставили другие диагнозы. Сейчас наука продвинулась настолько, что стали выявлять те заболевания, которые раньше просто не фиксировали. Те же редкие болезни – раньше мы их не выявляли. Например, болезнь Гоше, мультисистемное генетическое заболевание… Буквально пять лет назад это были единичные случаи; сегодня в стране уже около двухсот выявленных детей с этим заболеванием. 

– И, наконец, третье направление научной платформы «Педиатрия»? 

– Совершенствование диагностики, лечения, реабилитации детей с тяжелыми прогрессирующими, инвалидизирующими и жизнеугрожающими болезнями. Проще говоря, профилактика и раннее выявление социально значимых инвалидизирующих заболеваний. Имеются в виду заболевания сердечно-сосудистой системы, ревматоидный артрит, болезни органов пищеварения… Опять-таки здесь приходится говорить о роли генетических факторов в возникновении этих заболеваний. Велико значение высокотехнологичных методов лечения, которые позволяют на ранних стадиях вылечить ребенка полностью. Особенно болезни почек – тяжелые врожденные пороки; андрологические болезни. Мы создали одно из немногих детских андрологических отделений в стране. У нас еженедельно идет семь андрологических операций. Дело в том, что врожденные пороки почек и мочеполовых органов встречаются чаще, чем врожденные пороки сердца! У нас создан Консультативно-диагностический центр – мы ведем прием по 35 детским специальностям. Такого нигде в стране больше нет. В одном месте собраны и хирургия, и педиатрия, и профилактика, и диагностика, и реабилитация. И еще есть Институт гигиены детей и подростков, а это школьная медицина. И при этом мы являемся головным учреждением в стране по научным исследованиям в области педиатрии. 

– Современная наука до скольких лет считает детский возраст? 

– До 18 лет. Это, кстати, я считаю одним из важнейших своих достижений. Мне удалось продвинуть этот возраст с 14 до 18 лет. 

– Чем это было обусловлено? 

– Во-первых, очень переживали родители, дети которых находились у педиатров на диспансерном наблюдении. В 14 лет родители не хотели передавать детей во взрослую сеть. Дети там действительно терялись. Вторая причина. В США детьми считаются люди до 21 года. И, может быть, главная причина заключается в том, что в 1990-е годы в России произошло обвальное снижение рождаемости – нагрузка у педиатров сокращалась. Наши реформаторы стали говорить: раз детей нет – зачем нужна педиатрия? Соответствующие законопроекты по сокращению педиатрической службы уже были в Госдуме. Нам с профессором Леонидом Рошалем удалось тогда отстоять специальность педиатра. 

– А деньги-то выделены на реализацию научной платформы «Педиатрия»? 

– Обещают. Пока не дали. Эти платформы вошли в постановление правительства о развитии медицинской науки, и мы надеемся, что финансирование пойдет.