Доверенность сопровождающему лицу

Уважаемые родители!

Отправляя своих детей к нам на вакцинацию с родственниками, напишите, пожалуйста, доверенность в произвольной форме от руки сопровождающему лицу о том, что Вы разрешаете вакцинацию и укажите от какой инфекции, какую прививку желаете сделать.