А.Л. Куренков, О.А. Клочкова, В.А. Змановская, И.В. Фальковский, В.М. Кенис,Л.Н. Владыкина, Д.А. Красавина, А.С. Носко, Л.В. Рычкова, Х.М. Каримова,Б.И. Бурсагова, Л.С. Намазова-баранова, А.М. Мамедьяров, Л.М. Кузенкова,О.Г. Донцов, М.А. Рыженков, М.Н. Буторина, О.Л. Павлова, Н.Н. Харламова,Д.М. Данков, Е.В. Левитина, Д.А. Попков, С.О. Рябых, С.Н. Медведева, Е.Б. Губина14,О.В. Агранович, Т.И. Киселева, О.Н. Васильева, В.П. Зыков, В.И. Михнович,Т.А. Белогорова.
Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций аbobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального паралича.
ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, Москва, Россия; 2ГАУЗ ТО «Детский психоневрологический лечебно-реабилитационный Центр «Надежда», Тюмень, Россия; 3ООО «Нейроклиника», Хабаровск, Россия; 4ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 5КГБУЗ «Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей», Барнаул, Россия; 6ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней детского возраста, Санкт-Петербург, Россия; 7ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, кафедра неврологии детского возраста, Москва, Россия; 8ЗАО «Юропиан Медикал Сентер», Москва, Россия; 9ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», кафедра медицинской психологии, Иркутск, Россия; 10ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедра аллергологии и клинической иммунологии, Москва, Россия; 11Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра факультетской педиатрии №1 педиатрического факультета, Москва, Россия; 12ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра нервных болезней, Тюмень, Россия; 13ФГБУ РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова», Минздрава России, Курган, Россия; 14ГБУ «Курганская областная детская клиническая больница имени Красного Креста», Курган, Россия; 15ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница», Ставропольский край, Ставрополь, Россия.
Преодоление спастичности является одним из ключевых факторов проведения реабилитации пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). В статье представлен первый российский документ, объединяющий мнения экспертов по ботулинотерапии ДЦП и служащий ориентиром при планировании ее применения. Он отражает согласованное мнение российских экспертов о методике выполнения многоуровневых инъекций ботулинического токсина типа А (БТА) при спастических формах ДЦП, основанное как на результатах международных публикаций, так и на собственном клиническом опыте. Выделены наиболее характерные для ДЦП паттерны спастичности верхних и нижних конечностей, представлены рекомендованные диапазоны доз препарата abobotulinumtoxin A на всю инъекционную процедуру, отдельные мышцы и функциональные сегменты конечностей. Обсуждены частота и оптимальные интервалы между повторными инъекциями, общая продолжительность применения ботулинотерапии при ДЦП, необходимость применения методов контроля точности инъекций, контроль эффективности ботулинотерапии, безопасность. Отдельно рассмотрены факторы, влияющие на эффективность ботулинотерапии, определены показания к прекращению и продолжению лечения.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, ботулинический токсин типа А, abobotulinumtoxin A, многоуровневые инъекции, спастичность, национальные рекомендации.
(Журнал неврологии и психиатрии, им. С.С. Корсакова 2016; 11: С. 121-130.)
А.Л. Куренков, О.А. Клочкова, Х.М. Каримова, Б.И. Бурсагова, Л.С. Намазова-Баранова, Л.М. Кузенкова, А.М. Мамедъяров, А.Р. Артеменко, С.А. Петрова.
Выбор дозы препарата ботулинического токсина типа А при лечении спастических форм детского церебрального паралича.
Цель исследования. Анализ эффективности и безопасности лечения разными дозами препарата abobotulinum toxin A в режиме многоуровневого введения в мышцы верхних и нижних конечностей при лечении спастичности у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). Материал и методы. Проведена ретроспективная оценка многоуровневых эффективных инъекций препарата у 216 пациентов 2-17 лет. Выполнены от 1 до 6 сессий инъекций с последующей комплексной реабилитацией. Уровень моторного развития оценивался по шкале GMFCS, результаты терапии – по шкалам Эшворта и Тардье. Результаты. Установлено, что большинству (89,8%) пациентов показано проведение многоуровневых инъекций БТА; у ряда пациентов суммарная доза превышала 30 Ед/кг массы тела. При двусторонних формах ДЦП общая доза на процедуру была достоверно выше, чем при гемипаретической. Дозы препарата БТА, вводимые в отдельную мышцу при двусторонних и односторонних спастических формах ДЦП, достоверно не различались. Интервалы между повторными инъекциями БТА и общие дозы на инъекционную сессию относительно стабильны для каждого конкретного пациента. Заключение. Предложенные диапазоны доз БТА при ДЦП позволяют эффективно и безопасно добиваться значимого снижения спастичности одномоментно в нескольких функциональных сегментах верхних и нижних конечностей.
(Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 5 (2): С. 35-41.)
Клочкова О.А., Куренков А.Л., Мамедъяров А.М., Намазова-Баранова Л.С., Геворкян А.К., Каримова Х.М.
Контроль точности инъекций ботулинического токсина типа F при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики.
В статье приведены общие сведения об использовании ботулинотерапии в лечении спастических форм детского церебрального паралича; представлен обзор современных способов контроля точности инъекций препаратов ботулинического токсина типа А при спастичности и других патологических состояниях; подробно разбираются преимущества и недостатки каждого метода контроля инъекций. Особое внимание уделено обоснованному выбору метода контроля инъекций в педиатрической практике; описаны мышцы, представляющие наибольшую сложность для ботулинотерапии при спастических формах детского церебрального паралича. Представлены собственные наблюдения и результаты применения ультразвукового контроля инъекций препаратов ботулинического токсина типа А при различных паттернах спастичности у детей.
(Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (2): 80–86)
Клочкова О.А., Куренков А.Л., Намазова-Баранова Л.С., Мамедъяров А.М.
Паттерны спастичности мышц верхних конечностей и применение ботулинотерапии у пациентов с детским церебральным параличом с поражением рук.
Ботулинотерапия является эффективным и безопасным методом снижения локальной спастичности у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). Определение доз препарата ботулотоксина типа А (БТА) с учетом паттернов спастичности и функциональных возможностей пациента доказало свою эффективность при лечении гипертонуса мышц нижних конечностей и находит все более широкое применение при проведении инъекций БТА в мышцы рук. В статье представлены современные научные данные и результаты собственного исследования эффективности применения препарата БТА для снижения патологического тонуса в мышцах рук у 52 пациентов с ДЦП. Подробно описаны паттерны спастичности мышц верхних конечностей, частота их встречаемости, роль в формировании патологического двигательного стереотипа. Приводится расчет доз БТА по функциональным сегментам верхней конечности, что позволяет минимизировать количество вводимого препарата и избежать избыточной слабости. Также подробно проанализирована динамика изменения тонуса мышц рук в течение 6 мес после первичной инъекции БТА, сопоставлены результаты ботулинотерапии при различных клинических формах ДЦП, даны рекомендации по оптимальным срокам контрольного наблюдения пациентов.
(Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (5): 31–39)
Клочкова О.А., Куренков А.Л., Намазова-Баранова Л.С., Мамедъяров А.М., Жердев К.В.
Общее моторное развитие и формирование функции рук у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича на фоне ботулинотерапии и комплексной реабилитации.
Цель исследования: изучить динамику формирования общих моторных функций и функции рук у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП) на фоне комплексной реабилитации, дополненной однократными и повторными инъекциями ботулинического токсина типа А (БТА). Пациенты и методы. В течение 18 месяцев проводилось проспективное наблюдение за 52 пациентами с одно- и двусторонними спастическими формами детского церебрального паралича на фоне однократных и повторных инъекций БТА и комплексной реабилитации. Всего проведено 74 инъекционные сессии. 17 (32,7%) детей получили двукратные инъекции, 5 (9,6%) — трехкратные. Результаты моторного развития детей оценены с использованием международных шкал GMFCS, GMFMS-88 и центильных таблиц моторного развития, соотнесенных с этими шкалами. Функция рук оценена с применением шкалы MACS. Впервые проведено сопоставление результатов реабилитации с применением ботулотоксина типа А и показателей естественного моторного развития пациентов с различными классами двигательных нарушений при детском церебральном параличе. Результаты. В группе пациентов с двусторонними формами ДЦП улучшение показателей моторного развития происходило медленнее и сохранялось длительнее по сравнению с пациентами с гемипарезом. Функциональный класс моторики рук по шкале MACS не зависел от гестационного возраста пациентов, был выше у детей с гемипарезом и клинически значимо изменился в 4 (7,7%) случаях после первого курса ботулинотерапии.
(Вестник РАМН. 2013; 11: 38–48)
О.А. Клочкова, А.Л. Куренков, Х.М. Каримова, Л.С. Намазова-Баранова, А.М. Мамедьяров, Л.М. Кузенкова, Б.И. Бурсагова
Опыт многоуровневых повторных инъекций ботулинического токсина типа А (ABOBOTULINUM TOXIN A) при спастических формах детского церебрального паралича.
Цель исследования: произвести анализ доз препарата ботулинического токсина типа A, применявшегося при клинически эффективных повторных многоуровневых инъекциях у детей со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП), оценить стабильность используемых доз и интервалов между инъекциями. Методы: выполнен ретроспективный анализ 229 инъекционных сессий в мышцы верхних и нижних конечностей (359 и 361, соответственно) у 133 детей со спастическими формами ДЦП в возрасте от 2 до 18 лет, впервые проходивших ботулинотерапию с последующей комплексной реабилитацией и продемонстрировавших снижение тонуса и спастичности по модифицированной шкале Эшворта и/или по шкале Тардье без утраты функции и иных нежелательных явлений через 2–4 нед после инъекции. Распределение детей по уровням моторного развития: GMFCS I — 16 (12%), GMFCS II — 26 (19,6%), GMFCS III — 43 (32,3%), GMFCS IV — 30 (22,6%), GMFCS V — 18 (13,5%) человек. Повторные инъекции (до 5) ботулинического токсина типа A (БТА) проведены у 59 детей, максимальный срок наблюдения — 1 год 10 мес. Односторонние инъекции получили 40 (30,1%) пациентов с одно- и двусторонними формами ДЦП, двусторонние инъекции — 93 (69,9%), многоуровневые инъекции — 125 (94%). Результаты: рассчитаны минимальные и максимальные использованные дозы, интерквартильные диапазоны доз БТА для каждой мышцы, в т.ч. по off-label показаниям. Обоснован посегментный подход при расчете многоуровневых инъекций БТА при ДЦП. Показана стабильность интервалов между повторными инъекциями и относительное постоянство доз ботулинического токсина типа A в расчете на килограмм массы тела для конкретного пациента. Полученные результаты сопоставлены с существующими официальными инструкциями, отечественными и международными рекомендациями по применению препаратов БТА у детей. Заключение: указанные дозы носят рекомендательный характер и могут быть использованы в качестве ориентира при планировании многоуровневой ботулинотерапии у пациентов с ДЦП с учетом целей лечения, уровня спастичности, размеров мышц и степени функциональных нарушений.
(Вестник РАМН. 2014; 9–10: 57–63)
А.М. Мамедьяров, Л.С. Намазова-Баранова, Ю.В. Ермолина, А.В. Аникин, О.И. Маслова, М.З. Каркашадзе, О.А. Клочкова
Возможности оценки моторных и сенсорных проводящих путей головного мозга с помощью диффузионно-тензорной трактографии у детей с детским церебральным параличом.
Диффузионно-тензорная трактография — новая методика магнитно-резонансной томографии, позволяющая визуализировать проводящие пути головного мозга и изучать их структурно-функциональное состояние. Цель исследования: установить особенности изменений моторных и сенсорных путей головного мозга у детей с детским церебральным параличом с помощью рутинной магнитно-резонансной томографии и диффузионно-тензорной трактографии. Методы: основную группу составили 26 пациентов в возрасте от 2 до 6 лет с различными формами детского церебрального паралича, группу сравнения — 25 человек с нормальным психомоторным развитием и МР-картиной головного мозга. Магнитно-резонансная томография выполнялась на томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. Проводилась оценка коэффициентов фракционной анизотропии и средней диффузионной способности в регионах головного мозга, содержащих моторные и сенсорные пути: прецентральной извилине, заднем бедре внутренней капсулы, таламусе, задней таламической лучистости, а также в мозолистом теле. Результаты: установлены достоверные различия (p <0,05) значений фракционной анизотропии и средней диффузионной способности у пациентов с детским церебральным параличом по отношению к группе сравнения. Во всех исследованных регионах коэффициенты фракционной анизотропии у детей с детским церебральным параличом были значительно ниже, а средний коэффициент диффузии, соответственно, больше. Заключение: обнаруженные изменения указывают на более низкую степень упорядоченности трактов белого вещества, связанную с повреждением и последующим развитием глиоза различной степени выраженности, у детей с детским церебральным параличом. Показано, что микроструктурные повреждения локализованы как в моторных, так и в сенсорных трактах, что играет ведущую роль в развитии клинической картины детского церебрального паралича.
(Вестник РАМН. 2014; 9–10: 70–76)
О.А. Клочкова, А.Л. Куренков, А.М. Мамедъяров
Мерозиндефецитная врожденная мышечная дистрофия (ВМД1А): клинический пример врожденной мышечной дистрофии с вовлечением центральной нервной системы.
Врожденные мышечные дистрофии (ВМД) — крайне гетерогенная группа нервно-мышечных заболеваний. В статье представлены общие сведения о клинических и патогенетических аспектах диагностики ВМД с акцентом на одну из наиболее распространенных форм с поражением нервной системы — мерозиндефицитной врожденной мышечной дистрофии (ВМД1А). Дано подробное описание клинической картины ВМД1А, патогенеза, эпидемиологических сведений, подходов к инструментальной, морфологической и молекулярно-генетической диагностике, а также симптоматическому лечению и пренатальной диагностике. Учитывая единичные описания генетически подтвержденных клинических случаев ВМД1А в русскоязычной литературе, представляем собственное 3-летнее наблюдение ребенка с генетически подтвержденным диагнозом ВМД1А (мутации с.2049_2050delAG и c.6993-2A > C гена LAMA2 в компаунд-гетерозиготном состоянии). Приводится детальное обсуждение описываемого случая, сопоставление с результатами современных зарубежных и отечественных наблюдений ВМД1А у детей. Дается представление о дифференциальной диагностике ВМД1А в структуре других врожденных миодистрофий, оптимизации молекулярно-генетической диагностики.
(Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (4): 81–87)