Растим мальчика

Рождение ребенка в семье всегда является светлым и знаменательным событием. Рождение в семье мальчика приобретает и несколько иное значение. Это именно на него возлагаются большие надежды, как на продолжателя рода, династии. Поэтому, правильное формирование и развитие органов, отвечающих за репродукцию, приобретает главенствующую роль.

В данной статье, у нас, пойдет речь о развитии мальчиков с позиции детской урологии. Мы рассмотрим ряд признаков возникновения заболеваний, касающихся мочеполовой сферы, мероприятия по их профилактике, а также действия родителей при обнаружении неблагополучия у ребенка.

Начнем мы с рождения ребенка, и в первую очередь, наш взгляд будет направлен на наружные половые органы, которые на момент рождения сформированы таким образом, что принадлежность ребенка к мужскому полу не вызывает сомнений.

Однако, встречается ряд заболеваний, как правило это эндокринные нарушения, когда диагностика пола затруднена. Внешне это проявляется недоразвитостью мошонки, ее пигментацией, расщеплением, что напоминает большие половые губы у девочек. Яички в такой мошонке могут прощупываться либо полностью отсутствовать. Половой член у таких детей имеет небольшие размеры, прикрыт “капюшонообразной” крайней плотью. Нельзя исключить, что это увеличенный в размерах клитор. Описанная патология присуща, так называемому ложному или истинному гермафродитизму (интерсексуальность). Это наиболее тяжелые пороки развития половых  органов. При истинном гермафродитизме в организме одновременно определяются мужские и женские половые органы, при  ложном — имеются внутренние органы одного пола, а наружные недоразвиты, как описывалось выше. Так как внешние проявления различных видов гермафродитизма сходны, установление истинного пола сопряжено с большими трудностями и требует проведения специальных исследований. Такие исследования проводятся врачами — эндокринологами и генетиками. Определение полового хроматина, гормонального уровня в крови, позволяет правильно установить половую принадлежность ребенка.

Лечение детей с такой патологией проводится в тесном содружестве хирургов и эндокринологов. Оперативное лечение направлено  на косметическую коррекцию, в более тяжелых случаях проводится замена пола с назначением гормональных препаратов.

Когда пол мальчика не вызывает сомнений необходимо обратить внимание на наличие в мошонке обоих яичек. К моменту рождения оба яичка должны спуститься в мошонку. В тех случаях  когда это не произошло можно говорить о наличие крипторхизма, который бывает одно — и двусторонним. У детей с такой патологией отмечается и недоразвитие какой-либо половины мошонки или всей в целом. Неопустившееся яичко может располагаться в брюшной полости или в паховом канале. В последнем случае, в области пахового канала ( над бедренным сгибом), может отмечаться небольшая припухлость.

Очень часто родители обращают внимание на то, что яички расположены в мошонке, однако постоянно “убегают” вверх. Это, так называемый  ложный крипторхизм (псевдокрипторхизм), который возникает на фоне сокращения мышцы “кремастер”, поддерживающей яичко. Нередко это состояние называют “повышенный кремастерный рефлекс” и часто это встречается у детей с повышенной нервной возбудимостью. У таких детей не отмечается недоразвития мошонки и лечение, как правило не требуется. С возрастом яичко самостоятельно опускается в мошонку.

В ряде случаев яички могут полностью отсутствовать. Происходит это в результате агенезии (незарождении) или более поздней дегенерации (обратного развития) сформированного яичка. Одностороннее отсутствие яичка называют монорхизмом, двустороннее — анархизмом.

Подтверждение или опровержение такого диагноза возможно только после хирургического вмешательства — ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства и пахового канала. В последнее время внедрены в практику такие дополнительные методы диагностики, как, лапороскопия, радиоизотопная сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и селективная тестикулоартериография. Однако, необходимо подчеркнуть, что все эти методы исследования проводятся в стационаре и только по назначению врача.

Неопущение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений. Основным осложнением является нарушение сперматогенной функции. Связано это в первую очередь с повышенной температурой окружающих тканеь (в мошонке температура ниже на 1,5 — 6 градусов). При такой повышенной температуре сперматозоиды не образуются и это приводит в дальнейшем к бесплодию, тем более если имеет место двусторонний крипторхизм. Другие осложнения связаны с травматизацией, которая может привести к перекруту яичка и к его некрозу, воспалению — орхиту и даже к малегнизации — перерождению в злокачественное новообразование. Учитывая такого рода осложнения, основным методом лечения крипторхизма на сегодняшний день, является хирургический. Оптимальный срок для проведения операции считается двухлетний возраст.

Существует консервативный метод лечения крипторхизма, предложенный врачами — эндокринологами. Лечение заключается в назначении детям хорионального гонадотропина. Но учитывая невысокий процент положительных результатов от такого лечения, а также то, что этот препарат является гормональным, на наш взгляд предпочтение должно отдаваться хирургическому методу, который зарекомендовал себя в течение длительного времени.

Часто у новорожденных мальчиков можно видеть отечную покрасневшую мошонку. Это является результатом родовой травмы, такой отек исчезает обычно к моменту выписки ребенка из родильного дома. Но и нередки случаи когда данный отек сохраняется. Особенно это заметно при одностороннем поражении. Одно из яичек явно превосходит другое по размерам. А при близком рассмотрении можно видеть просвечивающуюся синеватую или прозрачную жидкость. Эта патология называется водянкой оболочек яичка, которая может быть также и одно- и двусторонней. Происходит это в результате незаращения вагинального отростка брюшины, т.е. сохраняется сообщение оболочек яичка с брюшной полостью, в которой, как известно, имеется свободная жидкость. Как уже указывалось выше, внешне водянка оболочек яичка проявляется увеличением одного, а при двустороннем процессе — обоих яичек. Если жидкостное образование скапливается в среднем отделе, т.е. яичко определяется отдельно и ниже образования, говорят о кисте семенного канатика. Водянки оболочек яичка могут быть сообщающимися и напряженными. При сообщающихся водянках в горизонтальном положении яичко может принимать нормальные размеры, так как жидкость свободно перемещается назад в брюшную полость. И, наоборот, ближе к вечеру или при натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. При напряженных водянках размеры яичка всегда увеличены, что может вызывать беспокойство ребенка. В таких случаях, иногда у детей моложе 2 лет прибегают к пункционному удалению жидкости, что позволяет отдалить сроки оперативного лечения.

При водянках оболочек яичка на протяжение первых двух лет жизни может произойти самоизлечение, благодаря срастанию вагинального отростка брюшины. Поэтому оперативное лечение у таких мальчиков проводят старше этого возраста.

Техника операции при водянке оболочек яичка и кисте семенного канатика  одинаковая. Это, так называемая операция Росса, целью которой является эвакуация жидкости из оболочек и прерывание сообщения с брюшной полостью.

Увеличение размеров яичка могут быть связаны и с наличием у мальчика пахово-мошоночной грыжи. В основном это заболевание носит врожденный характер и связано с процессом опускания яичка в мошонку. Приобретенные грыжи у мальчиков встречаются крайне редко и в более старшем возрасте (после 10 лет) при повышенной физической нагрузке или слабости мышц передней брюшной стенки.

Одной их разновидностей грыж является паховая грыжа. В таких случаях размеры яичек остаются нормальными, но в паховых областях отмечается припухлость, которая увеличивается при натуживании, беспокойстве, крике или в положении стоя. В спокойном состоянии это выпячивание может исчезать или легко поддается вправлению при надавливании. При этом слышно характерное урчание. Это обусловлено тем, что у детей грыжевым содержимым чаще всего бывают петли тонкой кишки либо сальник.

Пахово-мошоночная грыжа и водянка оболочек яичка внешне бывают очень похожи. Поэтому выставить правильный диагноз может только врач, к которому следует обратиться в ближайшее время после обнаружения вышеуказанных проявлений. Лечение данного заболевания только оперативное. В настоящее время, благодаря современным методам обезболивания, оно может быть выполнено даже в новорожденном периоде. Однако, при наличии некоторых противопоказаний (недоношенность, незрелость, родовая травма, гипотрофия плода и др.), переносится на более старший возраст (обычно после 6 — 12 мес.).

 Наличие у мальчика грыжи чревато таким грозным осложнением, как ущемление. Приводит к этому повышение внутрибрюшного давления (при постоянном плаче ребенка), вздутие живота (при повышенном газообразовании в кишечнике на фоне дисбактериоза).

Содержимое грыжевого мешка, а это как указывалось выше, петли тонкой кишки или сальник, сдавливаются, что приводит к нарушению их питания, вследствии пережатия кровеносных сосудов.

Не обратить внимания на изменение состояния ребенка в этой ситуации просто невозможно. Родители обычно могут точно указать даже время, когда ребенок начал беспокоиться, плакать или, в более старшем возрасте, указывать на боль в области грыжевого выпячивания. Само выпячивание становится плотным, напряженным, болезненным при дотрагивании до него. Вправить его самостоятельно уже не представляется возможным. Через некоторое время боль может исчезнуть, но ребенок становится вялым, присоединяется тошнота, рвота. Грыжевое выпячивание становится багрово-синюшного цвета. Дальнейшее неоказание помощи может привести к некрозу ущемленного участка кишки или сальника и развитию перитонита. Поэтому, при появлении такой ситуации необходимо в первую очередь вызвать “скорую помощь” или явиться “самотеком” в ближайшую детскую больницу, где есть хирургическое отделение.

Существует еще одно заболевание, приводящее к увеличению размеров яичка — это варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика. Эта болезнь проявляется в более старшем возрасте (после 10 — 12 лет) и отмечается только левостороннее поражение.

До настоящего времени причины его возникновения не известны. Одним из распространенных предположений считается то, что кровь от правого яичка оттекает по вене, которая впадает в нижнюю полую вену, а слева, там где и встречается данная патология, — в почечную вену, где анатомически она располагается между аортой и верхней брыжеечной артерией и может ими сдавливаться, что и приводит к нарушению оттока крови по яичковой вене. Нарушенный отток крови  в свою очередь ведет к недостаточному питанию яичка и развитию склеротических изменений в нем, что является причиной бесплодия. Расширение вен семенного канатика у мальчиков проявляется увеличением левого яичка и иногда это может быть похожим на “гроздь винограда”. Особенно такая картина отмечается в положении стоя. В горизонтальном положении — вены спадаются. Жалоб, как правило, дети не предъявляют, только в более старшем возрасте иногда отмечается чувство тяжести или болезненности в левой половине мошонки. Надо сказать, что видимое на глаз расширение вен семенного канатика, является последней стадией процесса. На ранних этапах, заболевание может быть диагностировано только пальпаторно. Вот почему диспансерные осмотры детских хирургом, и именно в пубертатном возрасте, являются очень важными. Если таковые не проводятся в школе, настоятельно советуем родителям показать ребенка врачу в детском лечебном учреждении.

Так как лечение данного заболевания только хирургическое, то раннее его проведение дает лучшие результаты. Операция заключается в перевязке левой яичковой вены. Отток крови от яичка в дальнейшем осуществляется по соседствующим венам, что благотворно сказывается на трофике яичка.

Необходимо сказать и о наличие острых заболеваний мошонки у мальчиков, которые могут возникнуть в любом возрасте, и обусловлены травмой, перекрутом яичка или его придатка или воспалением (орхоэпидидимитом). После травмы яичка появляется боль, отечность и покраснение половины мошонки. При воспалении, часто заболеванию предшествует какая-либо респираторно-вирусная инфекция, протекающая с высокой температурой тела и катаральными явлениями. Из детских инфекций наиболее опасным в плане осложнений является эпидемический паротит (свинка). Двустороннее поражение яичек при паротите может привести к бесплодию. Профилактикой такого осложнения является соблюдение графика календарных прививок и в частности иммунизация ребенка противопаротитной вакциной в возрасте до 7 лет.

Лечение остро возникшего воспаления яичка или его травмы должно проводиться незамедлительно. Как правило, это хирургическое лечение, направленное на устранение перекрута яичка или его придатка, удалении некротизированной гидатиды Морганьи, дренировании оболочек яичка. Промедление с операцией при выраженном воспалительном процессе яичка грозит атрофией (гибелью) последнего.

Наряду с заболеваниями яичек, врожденного и приобретенного характера, у мальчиков встречаются и пороки развития и заболевания полового члена.

Гипоспадия — один из основных пороков развития уретры, что проявляется дистопией (неправильным расположением) отверстия уретры. Заболевание определяется сразу же при рождении ребенка. Крайняя плоть полового члена прикрывает головку последнего неполностью, в виде “капюшона”, а мочеиспускательное отверстие расположено либо на месте уздечки полового члена (головчатая форма), либо посередине члена, на стороне, обращенной к мошонке (стволовая форма), либо на уровне мошонки (мошоночная форма). Половой член имеет форму крючка, что особенно заметно при эрекции. Мошонка, при мошоночной форме, расщеплена и по форме напоминает большие половые губы. У таких детей нарушен акт мочеиспускания: при стволовой форме струя направлена перпендикулярно вниз, ребенку приходиться подтягивать половой член к животу. При мошоночной форме — мочеиспускание осуществляется сидя, по женскому типу.

Возникновение этого порока связано с нарушением закладки и формирования уретры, которое происходит на 7 — 14 неделе беременности.

Многие родители стараются обратиться к урологу в первые месяцы жизни ребенка. Это правильно, но только для того чтобы взять ребенка на учет. Оперативное же лечение — создание уретры из кожных лоскутов крайней плоти, целесообразно проводить в возрасте 5 — 6 лет. Во первых для того чтобы устранить порок развития к моменту начала посещения ребенком школы, во вторых — в таком возрасте размеры половых органов становятся больше, что облегчает пластическую операцию, да и послеоперационный период протекает значительно легче. Существуют операции которые выполняются в 2 и даже в 3 этапа. Выбор методики зависит только от хирурга. Следует отметить, что ни один из многих методов хирургического лечения гипоспадии (одно-, двух-, трехэтапный) не является идеальным, и нередко больные по нескольку раз подвергаются повторным оперативным вмешательствам из-за образования стриктур и свищей уретры. Однако, не смотря на это, только оперативное лечение может сделать мальчика в будущем полноценным мужчиной и отцом семейства.

Недоразвитие уретры на противоположной стороне члена, по сравнению с гипоспадией, называется — эписпадия. Заболевание устанавливается также сразу при рождении. Отмечается искривление полового члена кверху, расщепление либо головки (головчатая форма), либо   всего полового члена (полная эписпадия). При последней форме имеет место недержание мочи за счет расщепления сфинктера мочевого пузыря. Имеется расхождение между лобковыми костями, что приводит к “утиной” походке.

Лечение данного заболевания также хирургическое. При полной эписпадии создается не только недостающий отдел уретры, но и формируется сфинктер мочевого пузыря, для устранения недержания мочи. Оптимальным сроком для проведения операции является возраст 4 — 6 лет.

Наиболее частой патологией полового члена у мальчиков является фимоз — сужение отверстия крайней плоти, что создает препятствие для обнажения головки. Сразу необходимо отметить, что до 3 — 5 летнего возраста  фимоз является физиологическим и никакого лечения не требуется. В процессе роста полового члена головка раздвигает крайнюю плоть и выведение ее становится свободным. К фимозу часто приводят воспалительные заболевания крайней плоти и головки полового члена — баланопостит. Происходит это в результате того, что крайняя плоть бывает тесно спаяна с головкой полового члена спайками (синехиями). Накопившаяся смегма, вырабатываемая железами, служит хорошей питательной средой для микробов. Баланопостит проявляется покраснением кожи крайней плоти, отечностью, нередко выделениями гноя. В результате такого воспаления в области отверстия крайней плоти образуются рубцы, препятствующие не только выведению головки члена, но и вызывающие нарушение мочеиспускания. Если у ребенка отмечается воспаление крайней плоти, необходимо сразу же начать лечение, которое заключается в назначение теплых ванночек с раствором перманганата калия (марганцовки). Температура воды должна быть не выше 38 — 40 С, длительность процедуры 10 — 15 минут. Необходимо проводить до 5 — 6 процедур в день в течение 4 — 5 дней и после каждой ванночки обрабатывать крайнюю плоть синтомициновой эмульсией или вазелиновым маслом. После исчезновения признаков воспаления желательно посетить детского хирурга или уролога. Обычно после такого воспаления врач проводит так называемое “обведение головки полового члена”, т.е. обнажает головку и удаляет накопившуюся смегму. После такой манипуляции родители ребенка должны тщательно следить за туалетом ребенка и если головка члена обнажается легко, то во время, купания открывать ее и промывать теплой водой с мылом. А в более старшем возрасте приучить мальчика самостоятельно выполнять это. Если обнажение головки происходит с трудом, лучше от такой манипуляции отказаться, так как это чревато развитием парафимоза — ущемления головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, что может закончиться некрозом. В такой ситуации необходимо срочно вызвать “скорую помощь” или обратиться в детское учреждение.

Развитие рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти, а также рецидивирующие баланопоститы, не поддающиеся консервативному лечению, служат показанием для оперативного обрезания крайней плоти.

В хирургической практике нам часто приходиться сталкиваться с отказом родителей от проведения оперативного лечения. И вызвано это бывает в первую очередь страхом перед наркозом. Да, конечно, операция является одним из наиболее ответственных этапов в лечении больного ребенка. Поэтому, оперируют детей только с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие вкладывается в историю болезни. В крайнем случае врач может обойтись устным согласием данным при свидетелях. Если имеются экстренные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласия не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2 — 3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.

Что касается наркоза, то развитие в настоящее время анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже у очень тяжелых больных. Как правило, у детей обезболивание операций проводиться только под общим наркозом (с выключением сознания). Причем, в последнее время применяется  комбинированный наркоз, при котором используются несколько препаратов-анестетиков, выполняющих определенную функцию без серьезных побочных эффектов. В этом главным образом и состоит принцип: “каждому больному свой наркоз”. Какую комбинацию наркотических веществ применить при обезболивании операции ребенку, решает врач-анестезиолог. При плановом выполнении хирургического лечения проводится беседа врача с родителями пациента. Собирается подробный анамнез жизни с момента рождения, наличие других хронических заболеваний у ребенка, непереносимость каких-либо лекарств, пищи, запахов и т.д. (аллергии). Как раз, в первую очередь, боязнь аллергических реакций на наркоз и пугает родителей. Надо сразу отметить, что наиболее серьезное проявление аллергии — анафилактический шок, бронхоспазм, наличие судорог, на последних стадиях, т.е. при угрозе жизни больного, снимаются только применением наркоза. Поэтому, так называемая боязнь “аллергии на наркоз”, не имеет под собой серьезного основания.

Достижения науки и техники последних лет нашли свое отражение и в области анестезиологии и реаниматологии. В настоящее время на службе у врачей имеются современные аппараты, обеспечивающие не только быстрое и легкое “погружение в наркотический сон” пациента, но и обеспечивающие постоянное мониторирование (слежение) за всеми процессами, происходящими в организме человека во время выполнения хирургического вмешательства и в ближайшее время при выходе из наркоза.

Наряду с чисто хирургическими проблемами, которые могут возникнуть в процессе воспитания ребенка, встречаются и некоторые другие, не менее важные. К одной из таких проблем относится проблема ночного недержания мочи — энуреза. Ее важность заключается не только в неудобствах, наносимых ребенком родителям (переживание, постоянный контроль в ночное время, стирка и т.д.), но и в том, что сам ребенок с возрастом становится закомплексованным, тяжело переживающим свой недуг, и это только затрудняет лечение.

До пятилетнего возраста ночное недержание мочи не является патологией. Лечение, как правило, необходимо начинать с 6 — 7 лет. В настоящее время известно около 200 видов лечения данного заболевания. Как видно, такое огромное количество вызвано тем, что ни один из этих способов не дает гарантированного положительного результата. Некоторые, наиболее современные виды лечения, такие как: ДДТ (диадинамические токи) на верхние шейные симпатические узлы, иглорефлексотерапия и даже гипноз, приводят только к временному исчезновению энуреза, на период лечения. После прекращения лечения заболевание проявляется вновь.

Наследственность при данном заболевании играет большую роль. Давно было отмечено, что у детей с недержанием мочи кто-то из родителей или даже бабушки и дедушки, страдали этим заболеванием в детском возрасте. Датским ученым удалось выделить 2 маркера в гене 13 хромосомы, отвечающие за передачу данного заболевания. Таким образом, можно говорить о том, что энурез является наследственной болезнью. Причем, если отец ребенка в детстве страдал этим недугом, то частота встречаемости энуреза у его детей возрастает в 7 раз, если страдала мать, то только в 5 раз.

В настоящее время в медицине, особенно в европейской, отдают предпочтение только двум видам лечения. Первый вид основан на выработке у ребенка условного рефлекса. В таких случаях ребенок просыпается в одно и то же время ночью для опорожнения мочевого пузыря. Добиваются этого следующим образом: соблюдение режима дня, прогулки на свежем возрасте, спокойный климат в семье, отказ от просмотра телевизионных программ, особенно в позднее время, ограждение ребенка от стрессов и переутомлений; являются необходимым условием. За 4 часа до сна необходимо соблюдать ограничение приема жидкости. Непосредственно перед сном ребенку дается небольшое количество соли в виде дольки соленого огурца, кусочка сельди или черного хлеба, посыпанного солью. Через 2 часа, после того как ребенок уснул, родители будят его, причем, так чтобы он осознанно понял совершаемое им действие (посещение туалета). Такие пробуждения необходимо продолжать до тех пор, пока ребенок не станет самостоятельно просыпаться по ночам.

Такое лечение, по данным европейских медиков, приносит до 80% положительных результатов. В некоторых странах, в частности в Германии, Дании, Швеции, разработаны некоторые приспособления, облегчающие данное лечение. Устройство состоит из прокладки, пришиваемой к трусикам ребенка, от которой идет тонкий проводок к маленькому будильничку-зуммеру, который крепится к воротничку пижамы. При упускании мочи, жидкость замыкает контакт (прибор работает на обычной батарейке от наручных часов) и срабатывает звуковой сигнал возле уха ребенка. Однако, так как эти дети обладают слишком глубоким сном, они не в состоянии пробудиться сами. Поэтому в первое время эту функцию выполняют родители. Мы думаем, что в ближайшее время такие устройства появятся и на прилавках наших аптек, как импортного, так и отечественного производства.

Второй вид лечения основан на том, что изучение проблемы энуреза выявило большее образование почками мочи в ночное время у этих детей, нежели днем. Связано это с функцией такого гормона, как вазопрессин, количество которого не достаточно вырабатывается ночью. Поэтому, в последнее время лечение приняло вид заместительной терапии — адиуретином. В Чехии разработан препарат — десмопрессин, который применяется в виде носовых капель. Ребенку перед сном также проводится ограничение приема жидкости и закапывается в нос 2-4 капли препарата в течение 6 месяцев, затем делается перерыв на 2 недели, если отмечается отсутствие “влажных” ночей, то лечение заканчивается, если проявления заболевания сохраняются, то лечение продолжается еще 6 месяцев. Чешские ученые отмечают рецидив заболевания в 45% случаев от такого лечения. В России испытание десмопрессина проходило в 4 клиниках. В 80% случаев отмечался положительный и хороший (количество “влажных” ночей сокращалось наполовину) результаты.

Побочные явления препарата очень редки и заключаются в раздражении слизистой носа, а также в возможности водной интоксикации. Поэтому, со стороны родителей должен быть постоянный контроль за тем, чтобы ребенок не употреблял много жидкости.

Несколько слов необходимо сказать о стоимости данного вида лечения. 1 флакон десмопрессина стоит около 100 тысяч рублей. Детям 6-9 лет такого флакона хватает на 2-3 недели, старшим детям на 1 неделю. Курс лечения, как уже указывалось выше, составляет 6-12 месяцев. Следовательно, на весь курс лечения потребуется около 1 млн. рублей.

Хотелось бы еще остановиться на одной из важных проблем с которыми сталкиваются родители при воспитании ребенка и которая наименее освещается на страницах научно-популярной печати. Это проблема онанизма или мастурбации.

Чтобы понять данное проявление, необходимо вначале остановиться на рассмотрение этапов сексуального развития ребенка.

В норме формирование сексуальности и  ее корректировка продолжаются в течение всей жизни во все возрастные периоды вплоть до инвалюционного (старение). Но даже в инволюционном периоде продолжается изменение сексуальности. Однако эти изменения уже идут в обратном направлении (снижение половой активности, интереса к сексуальной сфере, уменьшение полового влечения).

В начале жизни организм растет и формируется. Постепенно, подчас незаметно для окружающих, ребенок превращается в подростка, подросток в юношу, затем в мужчину. Для каждого возраста характерны свои особенности развития психики, свои интересы, влечения, убеждения и т.д., из года в год меняется и сексуальность человека. Эти изменения условно можно разделить на три этапа. Но для каждого этапа характерны две фазы. Они одинаково важны. На первом этапе происходит накопление информации, на втором — закрепление (научение).

Первый этап (формирование полового самосознания) очень значим и проходит в возрасте от 1 до 7 лет. На этом этапе происходит осознание своей половой принадлежности, изучаются половые органы, вторичные половые признаки. Ребенок обретает уверенность в необратимости своей половой принадлежности, начинает интересоваться причинами рождения. Очень большое значение в это время имеет семья, окружение во дворе, в детском учреждении.

Итак, информация накопилась. Первая фаза должна перейти во вторую, т.е. должна закрепиться на практике. Для ребенка это очень просто — нужно просто посмотреть, узнать, чем отличается от меня тот, который “не как я”. И мальчики, и девочки часто с любопытством рассматривают половые органы друг друга. Правда, их интересуют при этом только внешние данные. Каких-либо эротических чувств в это время дети не испытывают. Будучи застигнутыми взрослыми на месте преступления, обвиненные в чем-то плохом (для них непонятно в чем), дети начинают испытывать тревогу, чувство вины. С половыми органами теперь связано для них что-то плохое — “за это могут наказать”. Бывает, что такой детский страх иногда тянется за человеком во взрослую жизнь, оказывает влияние на его сексуальность.

Затем наступает второй этап — формирование половой роли, который продолжается у мальчиков до 13 лет. На этом этапе формируется характер ребенка. На основе личных убеждений, пока еще нестойких, с учетом ценностей микросоциальной среды (семья, школа, группа сверстников) выбирается половая роль. Накопленная информация закрепляется в играх, где происходит испытание собственных качеств. Мальчики чаще играют в войну и в другие игры, требующих проявления мужских качеств: силы, смелости, выносливости. Иногда дети совместно играют в семью, где роль отца выполняет мальчик, а роль матери — девочка. Они могут имитировать все действия взрослых вплоть до случайно увиденного полового акта.

На этом этапе трудно переоценить значение семьи. От того какие взаимоотношения существуют между родителями, другими взрослыми, в значительной мере зависит формирование полоролевой установки. Дети наблюдают за жизнью взрослых незаметно, не привлекая их внимания. Однако, сделанные выводы могут оказаться предопределяющими на всю жизнь. Вот почему родители, имеющие детей в этом возрасте, должны быть особенно требовательными к себе, к своим отношениям, своему поведению.

Начало третьего этапа совпадает с началом полового созревания. На этом этапе формируется сексуальная ориентация. Это означает, что пробуждается половое влечение (либидо), определяется его направленность (конкретизируется объект влечения с его индивидуальными особенностями) и способы реализации. От этого зачастую зависит судьба человека. Неправильный выбор человеком объекта влечения (например, юноши к юноше) может привести в будущем к стойким сексуальным дисгармониям в семье и к формированию извращений.

Особенностью третьего этапа является то, что он, в свою очередь, как бы разбит на три стадии. Сначала формируется платоническое (романтическое ) либидо, основу которого составляет духовное, романтическое общение. Затем влечение становится эротическим: пробуждает интерес ко всему, что связано с интимными отношениями между мужчинами и женщинами. В литературе и искусстве описания или изображения таких сцен привлекают наибольшее внимание. Много времени занимают эротические фантазии. Предпринимаются попытки практического использования накопленной информации в такой, например, форме, как прикосновение к объекту влечения, эротические “игры”.

И, наконец, пробуждается сексуальное либидо. На фоне сексуальных фантазий происходит накопление информации непосредственно о половом акте, начинаются попытки реализации полученных знаний.

Третий период характеризуется неустойчивостью психики, формированием и пересмотром убеждений. Подростки часто вспыльчивы и в то же время застенчивы. В качестве самозащиты используют браваду, развязность. Половое влечение у юношей возрастает более резко, чем у девушек.

Наиболее характерным проявлением зрелости половых органов в период полового созревания являются поллюции. Поллюции (от латинского слова pollutio — пачканье, на постельном белье остаются характерные пятна) у мальчиков — извержение семени во сне. Обычно этому предшествуют сновидения эротического характера. Главное, что в сновидениях подросток оказывается действующим лицом, испытывает физическое напряжение: может сниться движение, бег, лазание по лестнице, преодоление препятствий и т. д., а впоследствии и различные моменты общения с представителями женского пола; при этом первое время поллюции неожиданны для подростков. При поллюциях наблюдается эрекция и оргазм. Частота поллюций различна, в среднем не чаще одного раза в 10-15 дней.

Посвящение мальчика в особенности мужской гигиены (соблюдение чистоты тела, обмывание половых органов после поллюций, смены в этих случаях трусов и т.п.) — обязанность отца или деда. К большому сожалению, отцы нередко от этого уклоняются, предоставляя мамам полную свободу учить сына “всему, что нужно” и начисто забывая, что иногда женщины могут и не знать, даже не догадываться о таких, например, явлениях, как поллюции. Мне известно немало случаев, когда мамы, увидев на белье или простыне сына “подозрительные пятна”, приходили в панический ужас. Между тем мальчик, довольно часто остающийся в неведении относительно поллюций, сам бывает напуган их появлением. А бурная реакция матери полностью убеждает его в наличии у него какой-то страшной и опасной болезни, что повергает его и без того мятущуюся в этом возрасте душу в полное смятение.

Здесь же несколько слов необходимо сказать и о гинекомастии — видимом на глаз или пальпируемом увеличении молочной железы у мальчиков, которое развивается в результате гиперплазии железистых ходов  и соединительной ткани.

Большинство случаев гинекомастии в детском возрасте приходится на юношескую (пубертатную, подростковую) гинекомастию. Увеличение молочных желез у подростков обусловлено гормональной перестройкой в период полового созревания мальчиков. Чаще всего она выявляется в разгаре пубертата, в возрасте 13-14 лет, когда ее можно определить приблизительно у каждого третьего подростка. В отдельных случаях пубертатную гинекомастию можно наблюдать и в 11, и в 17 лет. Увеличение молочных желез у подростков иногда бывает болезненным и даже сопровождается нагрубанием. Чаще это увеличение двустороннее, хотя иногда проявляется не одновременно с обеих сторон.

Молочные железы в пубертатном периоде редко достигают значительных размеров (более 3 см в диаметре). Юношеская гинекомастия, как правило, сохраняется 6-12 месяцев и в дальнейшем проходит бесследно. Однако у небольшого процента юношей такое увеличение молочных желез сохраняется 3-5 лет, а у отдельных подростков даже дольше.

Современные юноши и девушки начинают половую жизнь раньше. Мотивы, которые подталкивают к первому половому акту, различны. Так, половину всех мужчин, имевших первую близость в 15 — 17 лет, подтолкнуло к этому любопытство.

Подростки общительные, активные, уверенные в себе, начинают половую жизнь несколько раньше. Их отличает вместе с перечисленными психологическими особенностями и хорошее физическое развитие: они спортивны, атлетичны, сильнее физически.

Подростки мечтательные, скрытные, застенчивые, как правило, запаздывают с реализацией “научения” на всех этапах формирования сексуальности. Они испытывают тревогу и сомнения по поводу возможной половой жизни. Это усугубляется трудностями в завязывании знакомств, низкой самооценкой.

Завершая изложение данного материала, следует еще раз обратить внимание, что становление сексуальности не является автоматическим, запрограммированным в своих границах процессом. Сексуальность формируется пожизненно на основе многих факторов (биологических, психологических, социальных), которые могут как удлинять, так и укорачивать отдельные этапы развития. Поэтому нужно постоянно помнить о неприемлемости усредненного подхода. Такой подход может нанести непоправимый ущерб развитию сексуальности человека, явиться в дальнейшем основой для формирования различных сексуальных отклонений. Нужно постоянно помнить, что многие сексуальные расстройства взрослых произрастают из детства. Сексуальное развитие — многогранный преемственный процесс, начинающийся еще в утробе матери. И протекает, как правило, относительно независимо от родительской и педагогической  воли.

В восемнадцать лет — период, когда многие родители впервые “приступают” к половому воспитанию своего ребенка, он находится уже на середине третьего этапа формирования сексуальности. Такие родители уже опоздали и могут лишь надеяться, что первые два этапа протекали нормально и не привели к развитию каких-либо сексуальных отклонений.

Итак, что касается мастурбации, то ее можно разделить на 2 вида: мастурбацию допубертатного периода (то есть наблюдающуюся до полового созревания); на ее долю приходится 5-10% всех случаев мастурбации и мастурбацию подростков и юношей; на ее долю приходится не менее 75% всех случаев мастурбации.

У детей младшего возраста (2-5 лет), занятия онанизмом носят познавательный характер. Это проявляется в рассматривании своих половых органов, трогание их руками. Иногда мальчики закладывают между ног различные предметы — одеяла, одежду, игрушки. Следует обратить внимание на следующее важное обстоятельство: многие явления аналогичного характера наблюдаются особенно у маленьких детей, чаще всего когда ребенок нездоров (хотя и не болен тяжело), следовательно, возникают не при избытке сил, как можно было бы предполагать, а в связи с ослабленным состоянием организма.

У подростков отмечается уже характерная деятельность самоудовлетворения, саморазрядки, которая в полном смысле может называться мастурбацией. В отличие от детей раннего возраста, подростки занимаются ею целенаправленно, и сводится она обычно к манипуляциям с половыми органами. Побуждает их к этому довольно значительное половое возбуждение, которое не находит достаточной разрядки. Правда, физиологические моменты полового возбуждения в значительной мере облегчаются путем поллюций (о них указывалось выше), психологические же — путем личностного общения, совместной деятельности со сверстниками другого пола. Однако часто этого оказывается недостаточно. Следует иметь в виду, что мастурбации больше склоны подростки необщительные, нелюдимые, у которых ограничены контакты с представителями другого пола. В большинстве случаев онанизм начинается в возрасте 14-15 лет и продолжается до начала нормальной половой жизни, практически всегда заканчиваясь к 25 годам.

Отсюда можно сделать вывод, что ребенка надо не запугивать не существующими последствиями, как поступают многие родители, а отвлекать от онанизма с помощью рациональной организации досуга и налаживания контактов с представителями противоположного пола.

С подростками нужно непременно побеседовать об онанизме для того, чтобы предотвратить возникновение вины или страха, формирование комплекса неполноценности, объяснить подросткам, что вошедший в привычку онанизм может привести к социальной изоляции от противоположного пола. Занимающимся онанизмом подросткам должно быть ясно, что они способны преодолеть эту преходящую форму сексуальной активности. Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы подростки давали обещание “Никогда больше!”, ибо при его нарушении они будут испытывать мучительное чувство стыда, а то и вовсе прекратят бороться против этой привычки, поверив в свое бессилие.

В тех случаях, когда подросток занимается онанизмом несколько раз в день, надо проконсультироваться с врачом, лучше с невропатологом или сексологом. Иногда сверстники одного пола занимаются онанизмом вдвоем. Это также не должно вызывать озабоченности, поскольку не приводит к гомосексуализму. Взаимный онанизм в подростковом возрасте необходимо рассматривать как “стадию опробывания” управления и контроля над собственной сексуальной активностью. Этот вид онанизма также уходит в прошлое с возникновением гетерогенных парных контактов (началом половой жизни). Если же эта привычка укореняется, то причиной тому страх перед противоположным полом, который может быть снят посредством психотерапии.

Таким образом, онанизм не представляет собой никакой серьезной опасности для формирования личности подростка. От родителей здесь требуется понимание, такт и учет этого аспекта в рамках общего процесса воспитания. На примере необходимого преодоления онанизма как формы проявления сексуальной активности человека отчетливо видно, что половое воспитание немыслимо в отрыве от всестороннего и гармоничного развития личности: информация за и против онанизма не оказывает никакого воздействия, если недостаточно сформировались соответствующие черты характера и воли, с помощью которых только и можно покончить с этой привычкой, если отсутствует здоровый ритм жизни, если нет заполняющих всю жизнь интересов.

В заключении хочется отметить, что правильный уход за ребенком, соблюдение общей гигиены и гигиены наружных половых органов, а также регулярные профилактические осмотры детским хирургом, помогут вырастить из мальчика здорового, полноценного мужчину. А признаком здоровья является не только высокая работоспособность человека, общая активность, отсутствие каких-либо болезней, но также и способность к полноценной супружеской жизни, включающая, как возможность иметь детей, так и осуществление того, что принято называть половой жизнью. 

Заведующий урологического отделения с группами репродуктологии и трансплантации
доктор медицинских наук, профессор
Зоркин С.Н.