Медицинская Газета, 25 марта 2008г.
Вдохновение на фоне тревоги
По следам XII конгресса педиатров России
Поцелуй — для министра
Вряд ли найдется нынче доктор, который станет отрицать всю глубину положительных перемен в здравоохранении: сдвиги за последние два года произошли заметные. Идет перевооружение лечебно-профилактических учреждений, строятся детские клиники, появляется современное оборудование. Изменилось и настроение педиатрического сообщества, оно с большей уверенностью теперь смотрит в будущее и озабочено не выживанием, как раньше, а соответствием своего профессионального уровня современным требованиям. Даже профессор Леонид Рошаль, неугомонный борец за интересы педиатрии, на открытии XII конгресса педиатров России сказал, что готов при всех расцеловать министра здравоохранения и социального развития Татьяну Голикову за предпринимаемые действия, за те строчки в ее докладе Правительству РФ, где написано: «Довести финансирование здравоохранения к 2011 г. до 6% от ВВП».
К счастью, теперь стали создаваться условия для нормальной эффективной работы. Это вдохновляет, но в то же время накладывает всё большую ответственность на врача.
Детские доктора говорят, что Национальный проект «Здоровье» привнес в их жизнь немало положительного. Но надо освобождать участкового педиатра от чрезмерной загруженности документацией, чтобы он мог больше времени уделять ребенку, семье. Кстати, по мнению педиатров, сегодня должна всё мощнее звучать проблема работы с семьей.
Слезы педиатра
Нынешний, XII конгресс «Актуальные проблемы педиатрии», как всегда, полностью оправдал свое название, сосредоточившись не на победных дифирамбах и рапортах, а на важнейших вопросах, требующих решения. Как справедливо заметил руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека академик РАМН Геннадий Онищенко, Союз педиатров России — единственная организация, которая использует свой ресурс для решения актуальных вопросов, стоящих перед практическим здравоохранением. И надо сказать, огромная заслуга в этом — главнокомандующего армией педиатров академика РАМН Александра Баранова.
— Успехи у педиатрической службы есть, но есть и очень большие проблемы, — согласна с лейтмотивом конгресса заместитель директора Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России Ольга Чумакова, выступившая с докладом, посвященным реализации Национального проекта «Здоровье» в области педиатрии.
С 2007 г. впервые пошли в детскую поликлинику средства по родовым сертификатам — 2 тыс. руб. Был изменен стандарт оказания помощи детям первого года жизни. При этом пришлось столкнуться со значительными сложностями, катастрофически не хватает узких специалистов в поликлиниках. Еще одна проблема не сумели в достаточной степени подготовить кадры по ультразвуковой диагностике. Поскольку территория РФ большая, каждый субъект имеет свои особенности, в том числе и географические, то возникли сложности с выполнением стандарта в отдаленных труднодоступных сельских районах, там организация даже выездной бригадной формы весьма проблематична.
— Здорово, что родовой сертификат введен, — считает А.Баранов. Однако львиную долю денег получает акушер, педиатра же сертификат коснулся лишь боком. Но дети-то до 18 лет у педиатров наблюдаются. Так может быть, его стоит распространять прежде всего на поликлинику, на узких специалистов. Не зря ведь существует поговорка: «Радость акушера — это слезы педиатра». Служба родовспоможения просмотрела что-то, а потом педиатры до 18 лет и занимаются этими ошибками. Кстати, таких ошибок очень много. Мы в Научном центре здоровья детей ежедневно на своих конференциях разбираем именно не выявленные грубые пороки развития у детей, которые упущены акушерами, причем в элитных родильных домах Москвы.
Не радуют цифры досуточной летальности, характеризующие младенческую смертность. Практически не снизилась смертность новорожденных от дыхательных расстройств, хотя деньги по родовым сертификатам поступают, есть возможность закупать оборудование, сурфактанты и т.д.
Показатели заболеваемости новорожденных — тоже не вызывают больших положительных эмоций.
Несколько лет назад Президент РФ В.Путин сказал о необходимости переломить негативную демографическую тенденцию, и начали вкладывать деньги в родовые сертификаты, говорить о материнском капитале. Но опыт других стран показывает, что эффект от этого очень короткий, продолжается 56 лет. Специалисты считают, что только деньгами решить этот вопрос нельзя. Тем более что колоссальное число детей рождается с большими проблемами в состоянии здоровья. Правда, планируется за три года построить три федеральных перинатальных центра (в Подольске, Екатеринбурге и С.Петербурге) и еще 20 — в субъектах. Оборудование, которое туда поставят, будет соответствовать всем стандартам. Но на нем нужно уметь работать. Встает вопрос обучения специалистов для этих учреждений.
Сегодня главная проблема — в кадрах. Поэтому не случайно у конгресса прослеживалась ярко выраженная образовательная направленность, а один из главных докладов на пленарном заседании был посвящен кадровой политике. (Правда, выступление директора Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития России Виктора Ступина было встречено неоднозначно: одни пришли от него в полный восторг, другие — в недоумение, но это пока проект, есть время на осмысление).
Квоты и высокие технологии
Совершенно неутешительны данные по оказанию высокотехнологичной помощи детям в 2007 г. Цифра в целом вроде бы увеличилась, но процент детей в общем объеме от всех пролеченных больных снизился (а у взрослых возрос). При этом выделенные квоты в регионах не выбирают, в том числе по кардиохирургии и онкологии.
— Значит, не дорабатывают органы управления здравоохранением субъектов, — считает О. Чумакова.
— Квота — это звучит нехорошо, от этого понятия надо уходить, — полагает А.Баранов. — Мы проводили исследования, направляли бригаду специалистов НЦЗД в ряд территорий, и получалось, что примерно 5% детей нуждаются в высокотехнологичной помощи, в масштабах страны — это почти миллион юных граждан. Удовлетворение потребности по квотированию очень низкое. Поэтому мы считаем, что квоты следует отменить. Надо лицензировать учреждения, которые имеют право на оказание высокотехнологичной помощи, и просто-напросто нормально их финансировать, и давать информацию нуждающимся пациентам, где они могут получить такую помощь.
Сам собою напрашивается вопрос, почему же при таком дефиците квот они не выбираются. По мнению А.Баранова, одна из причин — слабая диагностика на местах, очень мало выявляется больных, нуждающихся в высококвалифицированной помощи.
— Сказывается и несовершенство планирования, — считает главный врач Российской детской клинической больницы профессор Николай Ваганов. — Территории плохо представляют, в каких видах высокотехнологичной помощи они нуждаются. Им дают обезличенную квоту, скажем, Тверская область получает 50 квот в Российскую детскую клиническую больницу. Кого они нам направят, с какой патологией, мы не знаем. А нам выдают планы по каждому виду высоких технологий. Квоты пока привлекательны тем, что за каждой из них идет норматив финансирования, правда, он недостаточен. К тому же из года в год перечень высоких технологий меняется: в прошлом было 272 наименования, в нынешнем 144.
Диспансеризация как марафон
Диспансеризация детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, показала, что 65% из них имеют хронические заболевания, инвалидность, более 20% детей требуют углубленного обследования.
— Всероссийская диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, очень благородное дело. Я, например, его всячески поддерживаю, хотя, признаться честно, пришлось очень нелегко, — сказала нашему корреспонденту Татьяна Гневашева, главный педиатр Департамента здравоохранения администрации Архангельской области. — Осмотреть за два месяца более 2,5 тыс. детей — это адский труд для педиатров. Тем более что Архангельская область весьма протяженная, географически отличается от других территорий, надо было выезжать бригадой. Мы выявили большое количество патологий, почти у каждого ребенка имеется несколько заболеваний. Наиболее часто встречаются болезни органов пищеварения. Много детей страдает вегетососудистой дистонией.
По мнению докторов, с которыми приходилось общаться в ходе конгресса, патологий, наверное, было бы выявлено еще больше, если бы к диспансеризации в регионах были готовы. Так быстро ее нельзя было проводить, получился просто марафон. Вывод напрашивается сам собой: подобные мероприятия следует проводить в плановом порядке и к ним серьезно готовиться.
Во многих территориях при проведении диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей, столкнулись с теми же проблемами, что и при диспансеризации детей первого года жизни, — резко обозначился дефицит детских стоматологов, эндокринологов, урологов-андрологов. В ряде субъектов они вообще отсутствуют. А потребность в помощи этих специалистов очень велика. О чем говорит тот факт, что, например, мужское бесплодие выходит на один уровень с женским, а по некоторым данным, и превышает. Мальчики, приходя от педиатров во взрослую сеть, имеют проблемы, с которыми справиться уже невозможно.
— Скоро известное выражение «Ищите женщину» сменится выражением «Попробуйте найти здорового мужчину», — утверждает известный детский андролог профессор Дмитрий Тарусин. — Потому что сегодня на 10 тыс. мальчиков приходится 12,5 тыс. девочек. При этом к 10-му классу свыше 40% юношей имеют расстройства, которые в будущем дадут нарушения, связанные с репродуктивной деятельностью. Следовательно, примерно половина будущих мужчин будет иметь те или иные проблемы.
По словам Д.Тарусина, охрана репродуктивного здоровья начинается с настороженности педиатра, внимательного изучения анамнеза, обучения матери правильному уходу за ребенком.
— Нужно перестать бежать от этой проблемы, — подчеркнул детский андролог. По его мнению, необходимы «адекватная своевременная поголовная диспансеризация» (потому что болезни органов репродуктивной системы в 85% случаев не дают о себе знать) и интеграция андрологической помощи во все медицинские структуры (больницы, поликлиники, КДЦ, центры репродуктивного здоровья подростков и т.д.). Мальчик и его родители должны четко знать, куда обратиться, в каком возрасте чего можно ожидать.
Пока же, по образному выражению Д.Тарусина, охрана репродуктивного здоровья больше похожа на выпадающий из рук стакан, кому как повезет, так и будет.
Впрочем, подобное можно сказать не только о репродуктивном здоровье…
— Несмотря на то, что в течение последних лет было закуплено очень много диагностического оборудования, мы так и не поменяли свою философию, свое мышление, так и не смогли их развернуть в сторону преморбидной, функциональной диагностики, — считает академик РАМН Александр Разумов.
Сегодня соотношение родившихся здоровыми к тем, кто уходит в популяцию больных, не в пользу первых. И сколько бы денег ни вкладывали, если не сделаем здесь усилия, не сформируем правильную государственную политику, то не сможем выйти из кризиса.
Сейчас все лелеют надежды: нарожаем детей, и все будет хорошо. Но специалисты подсчитали, что из 1 млн. родившихся детей почти 700 тыс. будет иметь отягощенное состояние здоровья. Для их выхаживания, лечения, реабилитации нужны большие деньги.
Поэтому здоровье сберегающие и корригирующие технологии должны выходить на первый план.
— Проблем столь много, что надо подключаться всем, — считает О. Чумакова, — иначе не удастся изменить ситуацию в педиатрии так кардинально, как хотелось бы.
Там, где профилактика дает ощутимый эффект
По данным ученых США, в XX столетии средняя продолжительность жизни у американцев увеличилась на 20 лет только благодаря тому, что были достигнуты успехи в области управляемых инфекционных заболеваний.
— Думаю, что если оценить наши заслуги, то эта цифра окажется еще выше, — предположил руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека академик РАМН Геннадий Онищенко, выступивший на пленарном заседании конгресса с докладом «Санитарно-эпидемиологическое благополучие среды и здоровье детского населения Российской Федерации».
Он подробно остановился на профилактике инфекционных заболеваний как одном из важнейших направлений деятельности.
— Два последних года были периодом очень большой и многоплановой работы, — отметил Г.Онищенко,- той, что, пожалуй, не выполнялась ни разу за всю историю советской и российской педиатрии, и прежде всего в сегменте национального проекта, который носит название «дополнительная иммунизация».
По его словам, в результате осуществления комплекса организационных и практических мероприятий охват вакцинацией по основным показателям составляет 96-98% (дифтерия, коклюш, корь и т.д.), и, соответственно, динамика заболеваемости имеет устойчивую тенденцию к снижению.
Одним из важнейших направлений в борьбе с инфекционными заболеваниями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, является совершенствование новых подходов к тактике иммунизации, она несколько изменена в отношении гепатита В.
Проведение массовой дополнительной иммунизации населения привело к уменьшению заболеваемости вирусным гепатитом В на 25% (в 2007 г. по сравнению с 2006 г.), в том числе среди детей и подростков — в 2,6 раза, способствовало снижению уровня носительства вируса гепатита В, заболеваемости хроническими гепатитами.
Около 15 млн. детей и подростков было привито против краснухи. Заболеваемость ею снизилась в 4,3 раза и составила 21,6 на 100 тыс. населения, в ряде субъектов этот показатель ниже 10. Полученные результаты создали базу для решения в ближайшее время проблемы ликвидации врожденной краснухи в Российской Федерации.
Где вина, где беда?
Однако остается неблагополучной эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции. ВИЧ-положительными матерями рождено свыше 40 тыс. детей, из них у 10% подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции при перинатальном контакте, свыше 20 тыс. детей находятся на диспансерном наблюдении для уточнения ВИЧ-статуса. В то же время опыт работы предыдущих двух лет показал, что, используя возможности, предоставляемые нацпроектом, можно добиться снижения уровня вертикальной передачи ВИЧ с сегодняшних 7-9% до 1% и менее.
Серьезной проблемой остается высокая заболеваемость детей туберкулезом. Г.Онищенко отметил, что работа по раннему выявлению заболевания среди детей и подростков по-прежнему осуществляется в недостаточном объеме. В 12 субъектах РФ методом туберкулинодиагностики обследовано менее 90% детского населения. У многих детей не проводится последующее обследование фтизиатрами.
В результате неудовлетворительной деятельности по раннему выявлению больных, ошибок в диагностике туберкулеза, в том числе у детей и подростков, возрастает количество тяжелых и распространенных форм заболевания, представляющих наибольшую эпидемиологическую опасность.
В минувшем году были проведены рейдовые проверки фтизиатрических стационаров, в ходе которых выявлены многочисленные нарушения.
— Но это не вина наша, а наша беда, — заметил Г.Онищенко. — Нужны инвестиции в поднятие базы службы.
В последнее время отмечается стабилизация заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) на относительно низком уровне — 0,8-0,9 на тысячу пациентов. Однако это мнимое благополучие, считает Г.Онищенко, и объясняется оно значительным недоучетом ВБИ.
В минувшем году в лечебно-профилактических учреждениях было зарегистрировано 26 вспышек инфекционных заболеваний. В 58% очагов установлен контактно-бытовой путь передачи инфекции, связанный с нарушениями санитарно-противоэпидемического режима учреждений, заносом инфекционных заболеваний больными и персоналом, несоблюдением гигиенических правил. В этиологической структуре вспышек доминировали острые кишечные инфекции установленной и неустановленной этиологии, дизентерия и гнойно-септические инфекции новорожденных.
— Считаем необходимым принять дополнительные меры по реализации концепции профилактики внутрибольничных инфекций на основе обеспечения действенного эпиднадзора, — сказал руководитель федеральной службы. — Эта тема становится еще более актуальной по причине внедрения высокотехнологичных видов помощи в регионах. Строятся центры высоких технологий, где традиционные наши подходы не эффективны. Любое высокоинвазивное вмешательство требует определенного сопровождения и контроля.
Показатель заболеваемости детей острыми кишечными инфекциями в целом стабильный, но уровень ее является недопустимо высоким. Нерешенной остается проблема улучшения этиологической расшифровки ОКИ (неустановленной этиологии более 62%). Это ухудшает лечебную тактику и, самое главное, не дает реального представления о том, что же происходит в этой когорте детского населения.
Точки приложения
Касаясь соматической заболеваемости, Г.Онищенко отметил две точки приложения, где можно эффективно поработать совместно с педиатрами, это — отдых детей и обучение и питание в школах.
— Думаю, здесь имеются большие неиспользованные резервы, — сказал он. — Хотя за несколько лет многое сделано. Охват горячим питанием учащихся на начало учебного года составил 70%. Это хороший показатель.
По мнению Геннадия Григорьевича, нужно избавляться от суррогатного, «мусорного» питания, как его называют в Европе (гамбургеры, чизбургеры и т.д.), не рекомендуется в школах использование чипсов, кока-колы и прочих нововведений, пришедших в Россию из культуры питания Запада. Следует повышать продовольственную независимость государства, потому что большинство продуктов детского питания, особенно для малышей первых лет жизни, импортного производства.
— Нужно обеспечивать корзину питания за счет своих доморощенных продуктов, это избавит нас от многих проблем, — заявил Г.Онищенко и с этим трудно не согласиться.
Сегодня, считает Геннадий Григорьевич, должно беспокоить и качество игрушек. В результате экономической реформы производство национальной детской игрушки утеряно. Те же, что завозятся в основном из Китая, зачастую не соответствуют требованиям безопасности, достаточно сказать, что в прошлом году 20% обследуемых образцов не отвечали нормам по токсичности.
К сожалению, отмечается тенденция сокращения количества общеобразовательных учреждений, в 2006-2007 гг. оно сократилось на 738 школ, и не только потому, что уменьшилось число детей, но еще и по причине крайне низкого санитарно-технического состояния учреждений. Недостатки в материально-технической базе наряду с несоблюдением требований к допустимой учебной нагрузке создают дополнительные риски для здоровья детей и подростков.
Новое в диагностике и лечении
Пополнить багаж знаний педиатрам, участвующим в конгрессе, предоставлялась возможность на многочисленных симпозиумах
Как избежать тяжелых форм
Тема профилактики инфекционных болезней, затронутая Г.Онищенко, нашла свое продолжение на симпозиуме «Пневмококковая инфекция: опасная и непредсказуемая».
Наш Национальный календарь профилактических прививок с каждым годом расширяется. Сегодня в нем 10 вакцин. Но наука движется вперед огромными шагами, и конечно же, те потенциальные возможности, которые дает вакцино-профилактика для охраны здоровья детского населения, далеко не исчерпаны, утверждает А.Баранов. Примером того, что нам есть куда двигаться, является обсуждение пневмококковой вакцины.
Пневмококковая инфекция, по словам профессора Владимира Таточенко, одна из ведущих проблем здравоохранения. Ее опасность недооценивается, но это самая частая бактериальная инфекция. Она вызывает целый ряд заболеваний — от тяжелых, угрожающих жизни менингитов, сепсиса и пневмоний до вполне обычных, таких как инфекции дыхательных путей, отиты и синуситы. При этом частота летальных исходов пневмококкового менингита значительно превышает таковую по менингитам другой этиологии, умирает каждый шестой ребенок, половина выживших остается инвалидами.
Пневмококковая инфекция является наиболее распространенной причиной развития пневмонии у детей младше 2 лет. Большинство детей, конечно же, выздоравливают, однако для очень маленьких детей существует высокий риск осложнений. При пневмококковой пневмонии чаще, чем при всех остальных формах пневмонии, развивается эмпиема легких, высок риск развития бактериемии.
Как отметила директор НЦЗД РАМН профессор Лейла Намазова, пневмококковой инфекции подвержены все возрастные группы. Однако наиболее высока заболеваемость среди детей до 2 лет и среди пожилых людей. Всемирной организацией здравоохранения было установлено, что 1,6 млн. человек умирают ежегодно от заболеваний, вызванных пневмококком — возбудителем, который чрезвычайно быстро развивает устойчивость ко многим современным антибактериальным средствам.
Но эта группа болезней может быть эффективно предотвращена вакцинацией. На сегодняшний день существуют доказательства того, что пневмококковая конъюгированная вакцина весьма действенна. Она зарегистрирована более чем в 70 странах. 17 ведущих государств уже включили ее в национальные календари иммунизации. Ее влияние на частоту тяжелых форм оказалось огромным. К тому же благодаря программе вакцинации детей снизилась заболеваемость среди взрослых.
Необходимость проведения плановой вакцинации детей раннего возраста против пневмококка находит признание и среди российских специалистов по детским инфекциям.
Когда мало солнца и… внимания
Еще в 1870 г. Эрисман, обследовав 4358 юношей из 15 петербургских гимназий, пришел в ужас, обнаружив, что 30% детей страдают близорукостью. Он указал на основные причины ее возникновения, среди которых прежде всего плохое освещение, неправильная посадка учащихся за партами, и разработал парты различной высоты, передняя панель которых была наклонена на 15°.
Спустя более чем столетие специалистами Научного центра здоровья детей были обследованы сотни тысяч школьников и выявлено, что в 1-х классах имеют близорукость от 2 до 5% учащихся, а к окончанию школы — уже 25-30%. Причины всё те же: освещение, парты и зрительные нагрузки. Меры по их устранению известны, однако ощутимых результатов не наблюдается, хотя всё в общем-то просто.
К основным профилактическим мероприятиям относится прежде всего создание благоприятных санитарно-гигиенических условий.
Как известно, лучшим освещением является солнечный свет. Но если учесть, что в Москве за год бывает всего 30 солнечных дней (когда с утра до вечера светит солнце), то понятно, что без искусственного освещения не обойтись. Оно, вопреки расхожему мнению, зрению не вредит. Главное, чтобы рабочее место было достаточно и правильно освещено. Однако в большинстве российских школ, даже элитных, норма освещенности, как правило, не выдерживается. А в вузах у студентов с этим дела обстоят еще хуже. Следует отметить, что чем выше степень близорукости, тем больше должна быть освещенность. Большое значение имеет правильная посадка учащихся при зрительной работе вблизи.
— В настоящее время классы оснащены столами с горизонтальной плоскостью, что является неудобным и вредным, — считает кандидат медицинских наук Альфред Цамерян.
— Неудобство горизонтальных столов заключается в том, — поясняет он, — что при зрительной работе школьники вынуждены наклонять голову. У детей шейные мышцы слабы по сравнению с тяжестью головы, поэтому они не могут долго держать ее в наклонном положении, голова опускается всё ниже, глаза слишком приближаются к предмету работы. Глазодвигательные мышцы, отвечающие за конвергенцию, сильно напрягаются, повышается внутриглазное давление, глазное яблоко сдавливается, и тем самым удлиняется передне-задняя ось глаза, нагружаются и аккомодационные мышцы. При длительной работе происходит спазм аккомодации, который в дальнейшем может привести к близорукости. Поэтому для школьников до 5-го класса, пока у них не выработалась правильная посадка, необходимы парты, передняя плоскость которых должна быть под углом 15°.
Важно через каждые 15-20 минут зрительных нагрузок вблизи отвлекать зрение школьников вдаль. В старших классах рекомендуется через 30-40 минут делать перерывы на 10-15 минут, и во время их выполнять различные упражнения для глаз. А. Цамерян считает, что заслуживают внимания некоторые элементы активной сенсорной подачи материала по методу В.Базарного.
Большое значение для профилактики близорукости имеют вопросы режима дня, занятия физкультурой, сбалансированное питание и многое другое.
Раньше существовала стройная система профилактики и лечения рефракционных заболеваний, основным звеном которой являлись кабинеты охраны зрения в поликлиниках (в Москве они были почти во всех 180 поликлиниках). Сейчас их осталось менее 30, причем большинство находится в плачевном состоянии: отсутствует соответствующая техника, профессиональные кадры. Нагрузка на офтальмолога в 3 раза превышает физические возможности врача. Поэтому вся его работа заключается в том, чтобы просто ставить диагноз, никаких намеков на лечение, как выразился А. Цамерян, нет. Хотя сейчас благодаря исследованиям аккомодации выявлены возможности профилактики миопии и ее прогрессирования с помощью тренировки и различных способов воздействия на функциональные возможности зрительного анализатора, имеется масса аппаратных методов лечения, достаточно результативных. С некоторыми из них педиатры познакомились на симпозиуме «Восстановительная медицина в педиатрии».
Чтобы терапия была рациональной
Симпозиум «Рациональная антибиотикотерапия в амбулаторной практике» собрал большое количество слушателей, очевидно, потому, что с обсуждаемыми на нем вопросами педиатрам приходится сталкиваться в каждодневной практике. С особым интересом было воспринято сообщение профессора Людмилы Козловой из Смоленска, посвященное проблемам и ошибкам антибактериальной терапии бронхо-легочных заболеваний у детей в амбулаторных условиях.
Отмечалось, что при лечении респираторных заболеваний наиболее частой ошибкой является назначение антибактериальной терапии. Тогда как при не осложненном течении в этом нет необходимости. Только при длительности заболевания более 14 дней есть смысл к ней прибегнуть.
Как известно, 60-80% заболеваний верхних и нижних дыхательных путей — вирусной этиологии. Назначение же антибиотиков при вирусной инфекции считается необоснованным, оно приводит к формированию резистентное™, к риску развития нежелательных лекарственных реакций, к нарушению нормальной микрофлоры и увеличению затрат на лечение. Поэтому антибактериальную терапию при не осложненных вирусных бронхитах не применяют.
Частота ошибок в диагностике пневмонии достигает 20%. Диагноз в первые три дня болезни ставится лишь в 35% случаев. Поэтому подчеркивалась необходимость обязательного рентгенологического подтверждения. Но в последующем, если заболевание протекает не тяжело, и нет осложнений, то проводить так называемое контрольное рентгеноисследование не требуется.
Одной из врачебных ошибок является нерациональный выбор стартового препарата. В России зарегистрировано более 200 антимикробных лекарственных средств, и как не запутаться в этом обилии. Чтобы терапия была рациональной, необходимо знание основных вероятных возбудителей, подчеркивалось на симпозиуме. Среди них доминирует пневмококк (во все возрастные периоды). Поэтому ошибочным является назначение гентамицина (он не имеет активности в отношении пневмококков) и котримоксазола (он дает высокий уровень резистентности).
В амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный прием антибиотиков. Парентеральное назначение расценивается как врачебная ошибка, ведь тяжелые формы пневмонии не лечатся вне стационара.
К врачебным ошибкам можно отнести и сверхдлительные сроки антибактериальной терапии. Обычно она должна продолжаться 7-10 дней. При атипичной форме, если вызвана микоплазмами, — 14 дней, если легионеллами, — 21 день.
Рост резистентности, появление новых препаратов с улучшенной фармакокинетикой приводят к пересмотру стандартных схем антибактериальной терапии и к применению коротких курсов антибактериальной терапии. Преимущества коротких курсов очевидны: уменьшается риск развития бактериальной резистентности и снижается стоимость лечения.
Во благо общего дела
Даже если очень сильно захотеть, рассказать обо всем, что происходило на конгрессе, не удастся — столь обширна его программа (причем как научный блок, так и практический). Пожалуй, в нынешнем году практическая направленность была более выражена, чем в предыдущие. Ведущие ученые, представители научных кругов не просто знакомили с результатами своих исследований, с наработками, новыми методами диагностики, лечения и реабилитации, но и активно участвовали в обучении детских докторов. Работало 13 образовательных школ, в которых уровень своих знаний повысили 2980 человек. На базе Научного центра здоровья детей проводились мастер-классы, показательные операции. И практически везде был аншлаг, что говорит о точности попадания в тему. Поразительно, но организаторы конгресса всякий раз умеют почувствовать, чего от них хотят педиатры. Очевидно, этим и объясняется успех ежегодных форумов. Однако сие отнюдь не означает, что можно почивать на лаврах, людям заинтересованным всегда есть куда двигаться.
— На конгрессах мы узнаем для себя немало полезного, — говорит педиатр из Вельска Архангельской области Надежда Белоус. — С интересом слушаем выступления ученых, организаторов здравоохранения. Но, может быть, стоит включать в программу в большем объеме обсуждение проблем, с которыми приходится сталкиваться рядовому педиатру в повседневной деятельности. Пусть доктора из глубинки (не из Центральной России) поделятся своими чаяниями, выскажут предложения по их решению, чтобы посыл исходил не просто сверху вниз, а и наоборот, то есть был двусторонним. Возможно, это принесет еще большую пользу. Ученые будут более прицельно работать над острыми вопросами, а мы — успешнее с ними справляться на местах. Понятно, что конгресс — это в большей степени научное мероприятие, нежели практическое, он не может подменять собой съезд, однако, полагаю, есть над чем подумать. В конце концов мы делаем общее дело — заботимся о здоровье детей.
Вместо послесловия
XII конгресс педиатров России стал очередной заметной вехой в истории детского здравоохранения. А для некоторых педиатров он оказался судьбоносным. Получить приглашение поработать в ведущем центре страны для молодых ученых, особенно с периферии, — это высокая оценка труда и большой аванс на будущее. Так расценили молодые исследователи предложение А.Баранова, прозвучавшее на форуме. Академик пригласил всех победителей конкурса молодых ученых к себе на работу в Научный центр здоровья детей, пообещав достойно трудоустроить. Неплохое начало карьеры…
А еще в июне в Стамбуле будет проходить Европейский конгресс педиатров и по инициативе Союза педиатров России и при его спонсорском участии около 200 педиатров страны, прежде всего молодые ученые, поедут на этот форум.
Как за партой не потерять здоровье.
В рамках XII конгресса педиатров России прошел I конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья.
Укрепление здоровья подрастающего поколения сегодня должно стать приоритетной задачей всего общества, при этом важнейшая роль должна быть отведена профилактической медицине — эта мысль настойчиво звучала на всех симпозиумах и заседаниях форума. На нем обсуждались гигиенические проблемы дошкольного воспитания и обучения, влияние инновационных образовательных школьных технологий на формирование здоровья учащихся, вопросы профессионального образования и труда подростков, эффективность работы клиник, дружественных молодежи, и многое другое.
Всё взаимосвязано
Как отметил председатель Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья, директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков профессор Владислав Кучма, период обучения ребенка в школе — это время интенсивного роста, развития и наиболее существенных функциональных перестроек, а значит, наибольшей чувствительности организма к воздействию факторов окружающей среды как благоприятных, так и неблагоприятных, вызывающих значительное напряжение механизмов адаптации растущего организма. Следовательно, надо быть к нему особенно внимательными. Однако, по данным института, полученным при углубленных обследованиях за последние 5 лет, прослеживается почти двукратное увеличение распространенности хронической патологии за период пребывания детей в образовательных учреждениях Москвы. В 2005-2007 гг. по сравнению с 1998-2000 гг. I группа здоровья уменьшилась в 3 раза, несколько сократилась II группа здоровья и увеличивается III группа.
По мнению участников конгресса, важным фактором, влияющим на здоровье учащихся, является модернизация системы образования, связанная с повышением учебных нагрузок, использованием новых педагогических технологий без учета возрастных психофизиологических особенностей и функциональных возможностей. Повышение учебных и эмоциональных нагрузок наряду со снижением возраста приема в школу приводит к развитию стрессовых состояний, дефициту сна, уменьшению двигательной активности, следствием чего является увеличение распространенности нервно-психических нарушений и функциональных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Отмечается снижение числа детей с нормальным физическим развитием. Сохраняется значительный процент лиц с дефицитом массы тела. Вместе с тем увеличивается доля детей с превышением массы тела, преимущественно у мальчиков.
В целом ряде регионов Российской Федерации образовательные учреждения находятся в неблагоприятном санитарно-гигиеническом состоянии (не имеют канализации, централизованного водоснабжения, расположены в приспособленных зданиях, дети занимаются в 2-3 смены и т.д.). А между тем, как подчеркивает заведующая кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности доктор медицинских наук из Уфы Зоя Хуснутдинова, здоровье и безопасность самого образовательного учреждения нельзя отрывать друг от друга.
Одним из ключевых факторов поддержания здоровья и эффективности обучения является рациональное и полноценное питание. Однако, по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, за последние 10 лет среди старшеклассников вдвое снизилось ежедневное употребление свежих овощей, фруктов, соков. В 2,5 раза увеличилась доля лиц, употребляющих только 1 раз в неделю и реже молочные и мясные продукты, свежие овощи, фрукты, соки. В то же время отмечается увеличение потребления консервированных продуктов более чем в 2 раза. Такие же тенденции выявляются и среди учащихся начальной школы.
Важной составляющей частью внутришкольной среды, оказывающей воздействие на здоровье детей, служит мебель. Но в 12,8% школ она не соответствует санитарным требованиям.
Значительное место на конгрессе отводилось обсуждению проблем, связанных со здоровьем дошкольников. Подчеркивалось, что организация учебно-воспитательного процесса в современных дошкольных образовательных учреждениях характеризуется увеличением умственной нагрузки. Происходит подмена развивающих и оздоровительных задач дошкольного учреждения образовательными задачами. В процесс образования и воспитания дошкольников внедряется множество инновационных образовательных моделей, в которых акцент сделан прежде всего на раннее вовлечение детей в предметное обучение, расширение объема получаемых знаний. Подобные воспитательные подходы могут способствовать нарушениям процессов адаптации, выражающимся в значительном нервно-эмоциональном и сенсомоторном напряжении, что в последующем приводит к функциональным расстройствам и способствует развитию заболеваний. Как отметила старший научный сотрудник НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Ирина Лашнева, сегодня в структуре функциональных отклонений и хронических заболеваний дошкольников ведущее место занимают нарушения костно-мышечной системы. Чаще стали встречаться асимметричные формы нарушения осанки, что связано с длительными статическими нагрузками у дошкольников.
При поступлении ребенка в школу его общая двигательная активность падает во много раз. В существующей традиционной практике школьного обучения ей отводится только 10-18% общего времени. Уроки физического воспитания лишь в малой степени компенсируют дефицит движений. К сожалению, в суточном бюджете времени современных школьников преобладают статические виды деятельности. Даже более 60% младших школьников имеют дополнительные занятия, близкие по характеру к учебной деятельности (занятия с репетиторами, иностранным языком, шахматами и др.), то есть с выраженным статическим компонентом.
Продолжительность ежедневного просмотра телевизионных передач младшими школьниками в течение 1 часа в день составляет 54,4%, 2 часов — 33,9% и 3-4 часов -11,7%.
Свой вклад в развитие гипокинезии вносит время, затрачиваемое детьми на выполнение домашних заданий, которое даже в начальной школе превышает регламент СанПиНа у 50% учащихся.
По данным исследований, только 4,2% учащихся младших классов делают утреннюю гимнастику. Всего 3% имеют достаточную длительность прогулок.
В то же время, как отметил В.Кучма, имеющиеся научные данные об увеличении всех видов физкультурных занятий в школе (уроки физкультуры, малые формы физических занятии, организация динамических пауз и уроков и т.д.) до 3-5 часов в неделю демонстрирует увеличение уровня физической подготовленности учащихся, снижение острой заболеваемости (до 3-4 раз).
К сожалению, сегодня не все школы имеют возможность проводить занятия на своей базе, в 28-34% из них нет спортивных залов, большинство испытывают дефицит спортинвентаря и оборудования. Нередко отсутствует медицинский контроль за распределением учащихся на физкультурные группы, не организованы занятия специальных и подготовительных групп, что, конечно, не обеспечивает повышение функциональных возможностей школьников средствами физического воспитания.
Как уже говорилось, реализация большинства учебных программ сопровождается интенсификацией учебного процесса, широкой компьютеризацией обучения, увеличением суммарной учебной нагрузки при снижении двигательной активности учащихся. По словам заведующей лабораторией гигиены обучения и воспитания, доктора медицинских наук Марины Степановой, в ходе внедрения современных образовательных стандартов никакой разгрузки на деле не произошло, обучение по-прежнему носит гиподинамический характер. Учебные нагрузки на школьников нередко в несколько раз превышают их возможности, распределяются в недельном цикле без учета динамики работоспособности учащихся, не соблюдается принцип чередования предметов различной степени сложности. Расписание уроков составляется нерационально. Авторитарный стиль преподавания по-прежнему доминирует.
— Наши дети, — говорит М.Степанова, — с неохотой идут в школу. Очень небольшое количество из них — с радостью, и еще меньшее число детей хотят видеть своих учителей.
Стрессы, стрессы…
Напряженный характер учебы, выраженная интенсификация учебного процесса, дефицит времени для усвоения информации являются психотравмирующими факторами для ребенка, что в сочетании с уменьшением продолжительности сна и прогулок, снижением физической активности оказывает стрессорное воздействие на развивающийся детский организм, — отмечают ученые. — Длительное пребывание детей в таких условиях способствует закреплению негативных сдвигов в физиологических реакциях организма, что формирует невротические расстройства с последующей клинической манифестацией, нарушениями деятельности сердца, желудочно-кишечного тракта, других органов и систем.
— Рост функциональных отклонений среди младших школьников за последние 5-7 лет, — сказал В.Кучма, — мы рассматриваем и как стрессовые реакции на сложившееся явное противоречие между возросшими требованиями школы в связи с вводимыми в ней инновациями и ухудшенным состоянием здоровья детей при поступлении в школу. Уже в 1-2-х классах у 31,1-32% выявляются признаки повышенного и высокого стресса. Высокий уровень эмоционального напряжения имеют 48% 15-16-летних школьников, что почти в 3,5 раза больше, чем среди их сверстников в 60-70-е годы прошлого века (14%). Подростки постоянно испытывают страх неудачи, неуверенность в своих силах, чувство обиды, вины и стыда. Это в* значительной степени связано как с социальными и экономическими преобразованиями в обществе, так и с увеличением школьных и эмоциональных нагрузок.
— Как показали наши исследования, — поделился результатами работы В.Кучма, — проявлением повышенной тревожности и низкой стрессоустойчивое является широкое распространение среди старших школьников частых головных болей, сердцебиений, неприятных ощущений в животе перед ответом на уроках, выраженной усталости в конце учебного дня, значительных переживаний из-за отметок. 43% подростков признаются, что они не в состоянии справляться со своими эмоциями и управлять ими.
Как считает профессор Наталья Чёрная, большое количество отклонений в эмоциональной сфере — это очень значимый факт, ведь эмоциональное благополучие является фоном для оптимального развития. Кстати, как известно, любые отклонения в состоянии здоровья прежде всего проявляются эмоциональными отклонениями. Следовательно, считают ярославские ученые, и любое отклонение в эмоциональной сфере может быть диагностическим индикатором. В частности, выявлена прямая связь в возрастной группе дошкольников между признаками агрессивности и заболеваний ЛОР-органов. Признаки тревоги и страха чаще зарегистрированы у дошкольников при наличии заболеваний дыхательной системы. Прямая связь установлена у младших школьников между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и суммарной оценкой выраженности поведенческих нарушений. Этих функциональных связей гораздо больше. Они могут быть основой новой концептуальной модели повышения эффективности диспансеризации.
Минус вредные привычки
Для современных детей, отмечалось на конгрессе, характерно раннее начало курения, что наблюдается во всех регионах страны (42,4% мальчиков и 28,6% девочек начинают курить в возрасте 10 лет).
Тревожным является факт значительного увеличения к концу школы числа лиц, злоупотребляющих алкоголем (1-2 раза в неделю и чаще): среди юношей — в 2,6 раза, среди девушек — в 3 раза.
По словам доктора медицинских наук Леонида Чичерина, в последние годы наркологами, психиатрами, гигиенистами и другими специалистами к привычным составляющим психоактивных веществ — табаку, алкоголю, наркотикам — всё чаще в силу негативного влияния на растущий организм причисляются информационные технологии, в первую очередь персональные компьютеры.
Приведенные данные свидетельствуют о недостаточной адекватности современной системы гигиенического обучения и воспитания школьников по формированию у них умений и навыков здорового образа жизни, сознательного и ответственного отношения к сохранению и укреплению здоровья.
Еще хуже обстоят дела со здоровьем учащихся профессиональных училищ. Их медико-социальный статус по сравнению со сверстниками-школьниками характеризуется более выраженным распространением хронических заболеваний и функциональных отклонений, низким качеством жизни, большей распространенностью поведенческих факторов риска и проявлений асоциального поведения. В то же время в связи с реорганизацией медицинского обслуживания подростков до сих пор не выстроилась адекватная социальным и гигиеническим особенностям контингента система их медицинского обеспечения.
Сложившаяся ситуация требует усиления профилактической направленности на всех этапах воспитательно-образовательного процесса.
— Профилактику мы понимаем, — подчеркнул В.Кучма, — как сложный комплекс экономических, законодательных, организационных, медицинских и психолого-педагогических мер, которые призваны способствовать предупреждению школьно обусловленных заболеваний и сохранению здоровья детей в образовательных учреждениях. Она должна предусматривать различные уровни (популяционный, групповой и индивидуальный) и направления действий. Реализация программ профилактики школьно обусловленных заболеваний будет эффективной только при условии законодательного закрепления профилактического принципа отечественного здравоохранения; системного подхода к межведомственному взаимодействию; достаточного финансового обеспечения; систематического освещения проблемы в средствах массовой информации.
По мнению участников конгресса, необходима разработка и принятие государственной целевой программы формирования здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. Требуется усиление межведомственного подхода к разработке федеральных, региональных и муниципальных мероприятий по охране, сохранению и восстановлению здоровья детей. Следует содействовать развитию школ здоровья, и, конечно же, необходимо реформирование медицинского обеспечения учащихся в образовательных учреждениях.
Материал конгресса подготовила Валентина Евланова, корр «МГ