Дата заявки на телеконсилиум: *

Название лечебного учреждения (полностью): *

Адрес учреждения: *

Email учреждения: *

ФИО лечащего врача пациента или контактного лица (полностью): *

Телефон ответственного за телемедицинскую консультацию: *

Дополнительный телефон (если имеется):

E-mail ответственного за телемедицинскую консультацию: *

Цель консультации: *
---Уточнение по диагнозуРекомендации по лечениюДругое

Вид консультации: *
---ПервичнаяПовторная

Вид консультации: *
---ПлановаяНеотложная

Способ связи: *
---ВидеотелеконференцияCisco Jabber

Вопросы, выносимые на телеконсилиум: *

Какие специалисты требуются?: *

ФИО пациента: *

Дата рождения пациента: *

Адрес пациента: *

Диагноз пациента: *

Где находится пациент?: *
---Стационар(отделение)Амбулаторно

Номер полиса ОМС:

Свидетельство о рождении:

Состояние пациента:

Обращался пациент ранее в ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" МЗРФ?:
---ДаНет

Выписной эпикриз: *

Выписной эпикриз, датированный днем подачи заявки, в котором будет отображено состояние ребенка, представлены данные клинического осмотра и проведенныхх исследований (лабораторных, инструментальных и т.д.)
(формат jpg, pdf, doc, rar)

Видеозапись пациента и/или исследований:

Если ребенок не может присутствовать на телемедицинской консультации, желательно предоставить видеозапись пациента, отражающую основные клинические проявления заболевания. Дополнительно можно приложить записи проведенных исследований (КТ, МРТ, ЭЭГ и т.д.)
(формат jpg, pdf, doc, rar, avi, mov)

Информированное согласие: *

Информированное согласие (pdf)>>>

Отсканированную (или сфотографированную) копию информированного согласия на проведение телемедицинской консультации, подписанного официальным представителем пациента.
(формат jpg, pdf, doc, rar)

Свидетельство о рождении ребенка: *

Отсканированная (или сфотографированная) копия свидетельства о рождении.
(формат jpg, pdf, doc, rar)

Полис ОМС ребенка: *

Отсканированная (или сфотографированная) копия полиса обязательного медицинского страхования ребенка с двух сторон.
(формат jpg, pdf, doc, rar)

Паспорт представителя: *

Отсканированная (или сфотографированная) копия паспорта (первая страница и прописка) официального представителя пациента, который подписал информированное согласие.
(формат jpg, pdf, doc, rar)

Дополнительная информация:
Здесь вы можете указать ссылку для скачивания файлов (например видео), размер которых превышает 10 Мб.

Согласие на обработку персональных данных
Даю согласие на обработку персональных данных
* В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие Федеральному государственному автономному учреждению «Национальному медицинскому исследовательскому центру здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, находящемуся по адресу 119991 г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях: «ФИО лечащего врача пациента или контактного лица», «Телефон ответственного за телемедицинскую консультацию», «Дополнительный телефон» и «E-mail ответственного за телемедицинскую консультацию», с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью согласования телемедицинской консультации. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Политика обработки персональных данных и реализуемых требований к защите персональных данных

Ваше ФИО (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)