Федеральное государственное автономное учреждение Министерства здравоохранения Российской Федерации
Главная > ФОРМЫ > Заявка для телеконсилиума
Дата заявки на телеконсилиум: *
Название лечебного учреждения (полностью): *
Адрес учреждения: *
Email учреждения: *
ФИО лечащего врача пациента или контактного лица (полностью): *
Телефон ответственного за телемедицинскую консультацию: *
Дополнительный телефон (если имеется):
E-mail ответственного за телемедицинскую консультацию: *
Цель консультации: * ---Уточнение по диагнозуРекомендации по лечениюДругое
Вид консультации: * ---ПервичнаяПовторная
Вид консультации: * ---ПлановаяНеотложная
Способ связи: * ---ВидеотелеконференцияCisco Jabber
Вопросы, выносимые на телеконсилиум: *
Какие специалисты требуются?: *
ФИО пациента: *
Дата рождения пациента: *
Адрес пациента: *
Диагноз пациента: *
Где находится пациент?: * ---Стационар(отделение)Амбулаторно
Номер полиса ОМС:
Свидетельство о рождении:
Состояние пациента:
Обращался пациент ранее в ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" МЗРФ?: ---ДаНет
Выписной эпикриз: * Выписной эпикриз, датированный днем подачи заявки, в котором будет отображено состояние ребенка, представлены данные клинического осмотра и проведенныхх исследований (лабораторных, инструментальных и т.д.) (формат jpg, pdf, doc, rar)
Видеозапись пациента и/или исследований: Если ребенок не может присутствовать на телемедицинской консультации, желательно предоставить видеозапись пациента, отражающую основные клинические проявления заболевания. Дополнительно можно приложить записи проведенных исследований (КТ, МРТ, ЭЭГ и т.д.) (формат jpg, pdf, doc, rar, avi, mov)
Информированное согласие: * Информированное согласие (pdf)>>>
Отсканированную (или сфотографированную) копию информированного согласия на проведение телемедицинской консультации, подписанного официальным представителем пациента. (формат jpg, pdf, doc, rar)
Свидетельство о рождении ребенка: * Отсканированная (или сфотографированная) копия свидетельства о рождении. (формат jpg, pdf, doc, rar)
Полис ОМС ребенка: * Отсканированная (или сфотографированная) копия полиса обязательного медицинского страхования ребенка с двух сторон. (формат jpg, pdf, doc, rar)
Паспорт представителя: * Отсканированная (или сфотографированная) копия паспорта (первая страница и прописка) официального представителя пациента, который подписал информированное согласие. (формат jpg, pdf, doc, rar)
Дополнительная информация: Здесь вы можете указать ссылку для скачивания файлов (например видео), размер которых превышает 10 Мб.
Согласие на обработку персональных данных Даю согласие на обработку персональных данных * В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие Федеральному государственному автономному учреждению «Национальному медицинскому исследовательскому центру здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, находящемуся по адресу 119991 г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях: «ФИО лечащего врача пациента или контактного лица», «Телефон ответственного за телемедицинскую консультацию», «Дополнительный телефон» и «E-mail ответственного за телемедицинскую консультацию», с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью согласования телемедицинской консультации. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Политика обработки персональных данных и реализуемых требований к защите персональных данных
Ваше ФИО (обязательно)
Ваш e-mail (обязательно)