Позвонить

Послеоперационные проблемы и реабилитация после операции

Запор — одна из самых частых проблем у пациентов после операций на толстой кишке.  Прежде всего, это относится к детям с аноректальными пороками развития (АПР). Особенно часто запор является следствием мегаректум.  Необходимо рассказать родителям, что сразу после операции редко бывает адекватное опорожнение кишки. Как правило, в течение нескольких дней после операции стул может быть жидким с частотой до 6 и более раз в сутки. С течением времени стул становится густым, частота его урежается и переходит в запор при неправильном лечении после операции. Если не уделять должного внимания лечению ребенка с запором после радикальной операции, то впоследствии у него разовьется недержание кала или, правильнее сказать, псевдонедержание, связанное с переполнением прямой кишки. Лечение состоит из очистительных клизм с последующим назначением слабительных, дозировка которых рассчитывается индивидуально. По нашим наблюдениям, лечение занимает продолжительный промежуток времени (до 2 лет) до того момента, пока ребенок не научиться дифференцировать позыв на дефекацию или его эквиваленты. С возрастом, частота этого осложнения значительно снижается.

Недержание кала возникает у детей, которым было выполнено брюшно-промежностная операция с низведением на промежность ректосигмоидного отдела кишки. С активным использованием PSARP таких детей становиться все меньше. Лечение возможно с использованием индивидуальной программы управления кишечника. Следует с осторожностью рекомендовать таким детям операции по восстановлению запирательного аппарата прямой кишки (лейомиопластику или транспозицию поперечнополосатой мускулатуры). Повторные или REDO сфинктеропластики возможны по очень узким показаниям после тщательного обследования по индивидуальной программе.

Лечение недержания кала

Удержание кала зависит от трех основных факторов: состояния произвольных мышцы сфинктера, чувствительности  анального канала и перистальтики толстой кишки.

Произвольные мышечные структуры представлены леваторным мышечным комплексом и наружным сфинктером.  В обычных условиях дефекация обеспечивается непроизвольными перистальтическими сокращениями сигмовидной кишки при достижении предельного объема калового болюса в прямой кишке и повышении давления в среднем до 40- 50 см. вод. ст. Возникающие при этом импульсы по афферентным волокнам тазового (парасимпатического) и срамного (соматического) нервов направляются в центр дефекации, который расположен в поясничной и крестцовой частях спинного мозга (непроизвольный центр дефекации). Из спинного мозга по эфферентным волокнам тазового нерва импульсы идут к внутреннему сфинктеру, вызывая его расслабление, и одновременно усиливают сократительную активность прямой кишки. Произвольный акт дефекации осуществляется при участии коры больших полушарий, гипоталамуса и продолговатого мозга, которые оказывают свой эффект через центр непроизвольной дефекации в спинном мозге. От альфа-мотонейронов крестцового отдела спинного мозга по соматическим волокнам срамного нерва импульсы поступают к наружному (произвольному) сфинктеру, тонус которого вначале повышается, а при увеличении силы раздражения тормозится. Одновременно происходит сокращение диафрагмы и брюшных мышц, что ведет к уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления, что способствует акту дефекации. Активные сокращения сигмовидной кишки возможны при наполнении желудка (желудочно- толстокишечный рефлекс).

У пациентов с  АПР за исключением атрезии прямой кишки нет анального канала, поэтому ощущение дефекации у них либо полностью отсутствует, либо, представлено эквивалентами (чувство тяжести или переполнения в левой половине живота, иногда боли). Чувствительность обеспечивается сохранностью проприорецепторов, расположенных в стенке кишки толстой кишки. Для успешного лечения  важно, что бы низведенная кишка располагалась внутри мышечного комплекса. Таким образом, для того, чтобы чувствовать приближение дефекации, кал должен иметь плотную консистенцию.

Поскольку основное внимание в оценке удержания кала у детей с АПР придавалось оценке состояния мышечных структур и их иннервации, значение моторики низведенной кишки в понимании патогенезе запоров не уделялось должного значения. Доказано, что в расширенной сигмовидной кишке, даже при сохранной иннервации возможно развитие гипомоторного состояния, приводящего к запорам. Низведенная на промежность сигмовидная кишка, может рассматриваться как промежностная колостома, что может быть причиной недержания кала, особенно в тех случаях, когда сигмовидная кишка не расширена. Таким пациентам назначаются ежедневные клизмы или ректальные свечи.  Специальная диета таким пациентам не требуется. Знание патогенеза причин запоров или недержание кала позволит разработать индивидуальную программу кишечного реабилитации у пациентов, с АПР.

В нашем центре перед выпиской каждому ребенку назначается индивидуальная программа управления кишечником после операции.

Программа управления предусматривает обучение родителей пациента или ребенка методам опорожнения кишки с целью достижения «чистого» периода (без запора и каломазания) в течение суток.  Программа разрабатывается индивидуально для каждого больного, как правило, в течение 1 недели.  Обследование проводится амбулаторно, пациент осматривается ежедневно. Проводится мониторинг частоты стула, учитываются частота каломазания, оценивается консистенция кала (плотный) в прямой кишке или каловых камней, особенности диеты. Важно различить настоящий запор от каломазания, вследствие переполнения прямой кишки и определить какая часть кишки низведена на промежность. На первом этапе обследования рекомендуется выполнить ирригографию с водорастворимым контрастным веществом (рис. 1).

Если преобладает запор, то больному назначают ежедневные клизмы для опорожнения прямой кишки. После этого назначаются слабительные по индивидуальной схеме для поддержания самостоятельной дефекации. Успешное лечение возможно в большинстве случаев. Хорошим считается результат ели удается добиться опорожнения кишечника  1-2 р/сут, постоянного держания и самостоятельного опорожнения, наличие чувствительности на основании оценки эквивалентов дефекации, особенно у детей до 3 лет (мимика, беспокойство), самостоятельного мочеиспускания. Если преобладает запор, то больному назначают ежедневные клизмы для опорожнения прямой кишки. После этого назначаются слабительные по индивидуальной схеме для поддержания самостоятельной дефекации. Успешное лечение возможно в большинстве случаев. Хорошим считается результат ели удается добиться опорожнения кишечника  1-2 р/сут, постоянного держания и самостоятельного опорожнения, наличие чувствительности на основании оценки эквивалентов дефекации, особенно у детей до 3 лет (мимика, беспокойство), самостоятельного мочеиспускания.

Ирригограммы больных после операции. А —  ирригограмма больного мегректосигмоидом и запором после опеарации Б –ирригограмма больного с низведенной на промежность сигмовидной кишкой и недержанием кала после операции

Предикторами хорошего прогноза можно считать: нормальную развитую промежность и нормально развитый крестец. У пациентов, ранее оперированных по поводу АПР с недержанием кала, повторная операция рассматривается только в том случае если имеется нормально развитый крестец, хороший сфинктерный механизм и дислокация низведенной кишки вне сфинктеров.  При правильном определении показаний к повторной операции можно добиться хороших функциональных результатов у 50% больных.  Если у пациента имеется недержание кала, вследствие запоров, то повторная операция, в большинстве случаев, не показана.