Дата рождения пациента *

Возраст пациента не может быть 18+ лет

ФИО пациента *

Контактный телефон *

Адрес электронной почты *

Адрес регистрации *

Адрес проживания *

Необходимо прикрепить файлы:

1. Документ, удостоверяющий личность пациента *

2. Свидетельство о рождении *

3. СНИЛС *

4. Полис ОМС — лицевая сторона *

5. Полис ОМС — обратная сторона *

6. Сведения об инвалидности (если есть)

7. Документ законного представителя *

8. Выписка из амбулаторной карты *

9. Другие медицинские документы

10. Согласие на открытие Талона СМП/ВМП-ОМС.

Уважаемые пациенты и их законные представители!
В случае принятия положительного решения о госпитализации, открытие Талона СМП/ВМП-ОМС до момента госпитализации возможно только при наличии вашего согласия на обработку персональных данных (Согласие на открытие Талона СМП/ВМП-ОМС).

Скачать бланк согласия:
на СМП,
на ВМП-ОМС.

Скачать пример заполнения:
СМП,
ВМП-ОМС.

Дополнительная информация

Я гарантирую достоверность предоставляемых сведений и даю свое согласие на обработку персональных данных *